Тема № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда 1 страница

ТЕМА № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

Занятие № 1. Дифференциальная диагностика и лечение стабильных форм ИБС

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Боевой О.И.

г. Ставрополь, 200__

Занятие № 1. Дифференциальная диагностика и лечение стабильных форм ИБС

Учебные вопросы занятия:

- этиология, патогенез и классификация ИБС;

- дифференциально-диагностические признаки стабильной стенокардии напряжения;

- дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии;

- дифференциально-диагностические признаки безболевой ишемии миокарда;

- дифференциально-диагностические признаки дистальной (микроваскулярной) стенокардии (синдрома Х);

- лечение стабильных форм ИБС. Основные группы антиангинальных препаратов. Показания к хирургическому лечению при стабильных формах ИБС.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- этиология, патогенез и классификация ИБС;

- дифференциально-диагностические признаки стабильной стенокардии напряжения;

- дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии;

- дифференциально-диагностические признаки безболевой ишемии миокарда;

- дифференциально-диагностические признаки дистальной (микроваскулярной) стенокардии (синдрома Х);

- лечение стабильных форм ИБС. Основные группы антиангинальных препаратов. Показания к хирургическому лечению при стабильных формах ИБС.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- диспансеризация и экспертиза трудоспособности при стабильных формах ИБС;

- особенности диагностики стабильных форм ИБС при артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- стабильная стенокардия напряжения;

- вариантная стенокардия;

- безболевая ишемия миокарда;

- дистальная (микроваскулярная) стенокардия.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм грудной полости;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы эхокардиограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики стабильных форм ишемической болезни сердца, изучить дифференциально-диагностические признаки различных форм стабильных форм ишемической болезни сердца, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм стабильных форм ишемической болезни сердца;

- алгоритм дифференциальной диагностики стабильных форм ишемической болезни сердца;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплеранализом) при стабильных формах ишемической болезни сердца;

- основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне стабильных форм ишемической болезни сердца (отёк лёгких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков и пр.).

УМЕТЬ:

- составить программу обследования больного со стабильной формой ишемической болезни сердца;

- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки стабильных форм ишемической болезни сердца;

- установить и обосновать клинический диагноз стабильных форм ишемической болезни сердца;

- расшифровать ЭКГ в 12-ти отведениях больного со стабильной формой ИБС с выявлением признаков ишемии миокарда, очагового кардиосклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости;

- оценить результаты биохимического анализа крови (маркёры некроза миокарда, показатели воспалительного процесса) при стабильных формах ИБС;

- составить план обследования больного стабильной формой ИБС;

- оказать неотложную помощь при состояниях, осложняющих течение стабильных форм ИБС (сердечная астма, отек легких, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков).

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации сердца и сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного стабильной формой ИБС;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) стабильных формах ИБС;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при сердечной астме, отеке легких, пароксизмальных тахиаритмиях, фибрилляции желудочков.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики стабильных формах ИБС;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного со стабильной формой ИБС с учетом законов течения патологии по системам органов и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления стабильных формах ИБС на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики стабильных формах ИБС; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение стабильных формах ИБС;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о диспансеризации и экспертизе трудоспособности при стабильных формах ИБС;

- об особенностях диагностики стабильных форм ИБС при артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

- патологическая физиология: особенности коронарного кровотока и внутрисердечной гемодинамики при стабильных формах ИБС, патофизиологические механизмы острой или хронической коронарной недостаточности;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

- фармакология: антиангинальные препараты, метаболические препараты.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

3. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

4. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца. На долю этого заболевания приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Морфологической основой ИБС более чем в 95–97% случаев является атеросклероз коронарных артерий ( КА), приводящий к развитию преходящей или постоянной ишемии и её последствий в бассейне пораженной артерии.

Приблизительно у 2/3 больных ИБС при коронароангиографии (КАГ) (или на аутопсии) можно обнаружить 2–3-х сосудистое поражение КА, которое отличается наиболее серьезным прогнозом. Чаще всего поражается передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА), нарушение кровотока в которой, отличается высоким риском возникновения ИМ и внезапной смерти. Еще более тяжелый прогноз отмечен при атеросклеротическом сужении или окклюзии ствола ЛКА.

Другие причины преходящей ишемии миокарда. В качестве относительно редких причин преходящей ишемии миокарда или ИМ называют некоторые заболевания и синдромы, также сопровождающиеся ишемическими поражениями сердечной мышцы:

§ врожденные аномалии развития КА;

§ воспалительные коронарииты, обусловленные вовлечением в патологический воспалительный процесс КА (узелковый периартериит, системные заболевания соединительной ткани и др.);

§ сифилитический аортит;

§ расслаивающая аневризма грудной аорты;

§ эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т.п.);

§ аортальные пороки сердца и другие.

Большинство из перечисленных поражений коронарного русла, следует, вероятно, рассматривать как осложнение других заболеваний, например, “инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана, осложненного тромбоэмболией ПМЖВ с развитием острого инфаркта миокарда”.

Факторы риска ИБС

К числу наиболее значимых факторов риска (ФР) ИБС, идентичных факторам риска атеросклероза, относятся:

1. Немодифицируемые: возраст старше 50–60 лет; пол (мужской); отягощенная наследственность.

2. Модифицируемые:

• дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и ЛПНП и/или снижение содержания ЛВП);
• артериальная гипертензия (АГ);
• курение;
• ожирение;
• нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);
• гиподинамия;
• нерациональное питание;

· гипергомоцистеинемия и др.

В настоящее время доказано, что наибольшее прогностическое значение имеют такие ФР ИБС, как дислипидемии, АГ, курение, ожирение и сахарный диабет.

4 основных патогенетических механизма

острой или хронической коронарной недостаточности (КН):

1. Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва (“фиксированный стеноз”).

2. Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”), затрагивающий как крупные (эпикардиальные), так и интрамуральные резистивные венечные сосуды, обусловлен повреждением и нарушением его функции коронарного эндотелия у больных коронарным атеросклерозом, АГ, сахарным диабетом, гиперлипидемией, ожирением.

3. Тромбоз КА, эмболизация дистально расположенных венечных сосудов отслоившимися фрагментами тромба и атероматозной бляшки – такая ситуация складывается у больных с нестабильной стенокардией (НС) и острым ИМ.

4. Микроваскулярная дисфункция (см. выше), которая характеризуется:

- отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) КА;

- выраженными функциональными и морфологическими расстройствами дистально расположенных КА (сужение просвета мелких КА за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии и фибропластических процессов в ней; развитие ЭД и выраженный спазм преартериол). В результате появляются участки преходящей ишемии сердечной мышцы.

В большинстве случаев у больных коронарным атеросклерозом имеет место сочетание действий нескольких из этих механизмов.

Последствия ишемического повреждения миокарда.

Наиболее значимыми последствиями ишемического поражения сердечной мышцы (ишемия, дистрофия, некроз) у больных ИБС являются:

Ø Локальное снижение электрической и механической активности кардиомиоцитов.

Ø Появление в сердечной мышце участков гибернирующего (“спящего”) в условиях хронического уменьшения коронарной перфузии и “оглушенного”, выявляющегося после восстановления исходной перфузии тканей (реперфузии), миокарда.

Ø Диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный кардиосклероз с формированием в некоторых случаях хронической аневризмы ЛЖ.

Ø Прогрессирующая систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.

Ø Нарушения ритма и проводимости.

Классификация ИБС

К сожалению, до сих пор общепринятой клинической классификации ИБС не существует. Это связано с быстро меняющимися представлениями о механизмах развития коронарной недостаточности, с наличием общего морфологического субстрата различных форм ИБС и возможностью быстрого и часто непредсказуемого перехода одной клинической формы в другую.

Наиболее приемлемой в практическом отношении является следующая рабочая классификация ИБС.

Рабочая классификация ИБС

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”).

5. Инфаркт миокарда.

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Последние две формы ИБС в этой классификации (“сердечная недостаточность” и “нарушения сердечного ритма”) также рассматриваются как самостоятельные варианты течения заболевания и диагностируются при отсутствии у больных других клинических проявлений ИБС (стенокардии, ИМ и постинфарктного кардиосклероза), либо могут осложнять течение любой другой формы ИБС.

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных КА “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. Возникновение стенокардии напряжения провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных КА (артериол): физической нагрузкой (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице, статическое напряжение), эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу (переход больного из вертикального в горизонтальное положение), сердечной недостаточностью (объемная перегрузка ЛЖ), тахикардией любого генеза (нарушение ритма сердца, обильный приём пищи) и т.п. Меньшее значение имеет спазм венечных сосудов.

Клиническая картина

Стенокардия чаще дебютирует постепено, и ее интенсивность медленно нарастает. С момента начала заболевания обычно проходит несколько недель или месяцев, прежде чем больной обратится к врачу.

Жалобы

Болевой синдром носит приступообразный характер, появляясь, как правило, на фоне относительно благополучного состояния больного, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх.

Для стабильной стенокардии напряжения в типичных случаях наиболее характерны:

· кратковременность боли (1–5 мин и не более 15 мин);

· локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;

· жгучий, сжимающий, давящий характер болевых ощущений;

· в большинстве случаев — связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут провоцироваться у данного больного и другими факторами);

· быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Толерантность к физической нагрузке. Стабильная стенокардия напряжения обусловлена “фиксированным стенозом” КА, поэтому боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки.

Для точного определения толерантности к физической нагрузке используют различные функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрию, тредмил-тест и др.). Ориентировочное представление о толерантности можно составить, используя классификацию Канадской ассоциации кардиологов (1976), представленную в табл. 1.

Таблица 1

Классификация стабильной стенокардии напряжения

Функциональный класс (ФК)	Условия возникновения стенокардии напряжения
I ФК	Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
II ФК	Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК	Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
IV ФК	Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Следует заметить, что редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной стенокардии, причиной которой является выраженный спазм крупной КА (см. ниже).

Одышка. При наличии у больных со стабильной стенокардией напряжения постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться усугублением застойных явлений в легких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время, являются эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда.

Нарушения ритма и проводимости. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.

Анамнез. Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента ФР ИБС, перенесенного в прошлом ИМ, признаков ХСН, а также отягощенной наследственности.

Осмотр (межприступный период). Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), выявляется более чем у половины больных ИБС. Ксантомы и ксантелазмы, с тарческая корнеальная дуга – серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки – обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, характерной для многих больных ИБС и атеросклерозом.

Внешние признаки преждевременного старения, в том числе — сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже, поперечная складка мочки уха и другие признаки.

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены.

Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего или “оглушенного” миокарда.

Акцент II тона во II межреберье справа от грудины очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД вследствие уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.

Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен.

Инструментальные и лабораторные исследования.

Ø У любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС.

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы.

Только признаки перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) на ЭКГ покоя в межприступный период являются надежным подтверждением наличия у данного пациента ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т: снижение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ, а в отведениях II, III и аVF – об ишемии задне-диафрагмальной области.

Эти изменения непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Зафиксировать эти изменения удаётся при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру – длительная (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях для выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, что дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.

Используются известные объективные критерии преходящей ишемии миокарда. Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.

Функциональные нагрузочные тесты. Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты при отсутствии противопоказаний. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, добутаминовую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной (пороговой) мощности работы выполненной пациентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т.е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого и т.д. У больных с установленным диагнозом ИБС часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% или 80% от максимальной. Снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.

Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака:

§ горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j);

§ медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j);

§ подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения;

Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако клинические и перечисленные электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Фармакологические нагрузочные пробы применяются с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) – неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.

Дата добавления: 2015-05-09