Этиология и патоморфология

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность (митральная регургитация) - это не­полное смыкание створок митрального клапана в систолу желудочков.

Митральная недостаточность - самый частый из всех пороков сердца, встречается в 70 %.

В 50 % - это ревматическая лихорадка, которая приводит к фиброзу, сморщиванию и укорочению створок, а также укорочению и

сращению сухожильных хорд. При этом задняя створка митрального клапана притягивается к передней створке и совершает однонаправ­ленное с ней движение, напоминающее форму паруса. Ревматическое поражение митрального клап;ана часто сочетается с поражением аор­тального и, реже, трикуспидального клапанов.

Частой причиной митральной недостаточности является пролапс митрального клапана. Пролабирование митрального клапана встречает­ся при многих заболеваниях, часто ассоциировано с мышечной дистрофи­ей Дюше, миастенией, встречается у 25 % больных с гипермобильностью суставов, при сколиозе и других скелетных аномалиях. Тяжелый пролапс митрального клапана характерен для синдрома Марфана.

В настоящее время все чаше выявляется миксоматозная деге­нерация створок митрального клапана с пролапсом или без него, при­водящая к митральной регургитации.

Инфекционный эндокардит вызывает инфекционное расплав­ление створок и их укорочение, а также поражает хордальный аппарат, а в ряде случаев - и концы папиллярных мышц. Отрыв части хорд створки приводит к развитию значительной митральной регургитации.

Недостаточность левого атриовентрикулярного отверстия мо­жет быть врожденной (вторично по отношению к аномальному отхо- ждению коронарной артерии от легочной артерии, вследствие эндо- миокардиального фиброэластоза).

В пожилом возрасте, чаще у женщин, может наблюдаться каль- цификация митрального кольца и изменения со стороны задней створки митрального клапана. Кальцификация митрального клапана может встречаться также при хронической почечной недостаточности и нарушениях кальциевого обмена (гиперпаратиреоз).

Реже причинами митральной недостаточности являются сис­темная красная волчанка, ревматоидный артрит и анкилозирукь щий спондилит.

В 20 % митральная недостаточность острая и вызвана разры­вом сухожильных хорд вследствие травмы, инфекционного эндокар­дита, синдрома Марфана или мукоидного перерождения митрального клапана. При этом разрыву подвергается одна или несколько хорд, прикрепляющихся к задней створке клапана. По данным Selzer (1972), хорды задней створки разрываются в 91 % наблюдений, а в 9 % их разрыв наступает вместе с хордами аортальной (передней) створки. Оторвавшийся от хорды участок створки пролабирует в полость лево­го предсердия и удлиняется. При этом оставшиеся хорды начинают испытывать большую нагрузку, что может привести к их дополни­тельному разрыву. Составной частью патологии является наступающее постепенно расширение фиброзного кольца, что еще больше усиливает регургитацию.

так*

В случаях мукоилной дегенерации наряду с разрывом хорд мо­жет отмечаться утолщение створок, которые приобретают фестонча­тый вил и имеют хорды различной длины.

Острая митральная недостаточность при инфекционном эндо­кардите может быть представлена также перфорациями створок, по краям которых имеются вегетации. В большинстве случаев поражение митрального клапана при инфекционном эндокардите дополняет пато­логию аортального клапана, но может быть изолированным.

Может иметь место митральная регургитаиия вследствие наруше­ния функции митрального протеза по причине прорезывания швов протеза, обширного кальииноза, ревмоатаки, мукоидной дегенерации с захватом в процесс фиброзного кольца. Также у 1-7 % оперированных больных развивается инфекционный эндокардит с прорезыванием фикси­рующих швов и образованием пара вал ьвуляр ной регургитации.

Поствальвулонластическая митральная регургитаиия явля­ется результатом коррекции митрального стеноза.

Недостаточность митрального клапана после инфаркта миокар­да в результате отрыва или дисфункции папиллярной мышцы об­наруживается у I % больных, чаше сочетается с задней локализацией инфаркта миокарда. При отрыве папиллярной мышцы митральная не­достаточность наступает остро, а при дисфункции папиллярной мыш­цы она может развиться постепенно.

Относительная митральная недостаточность может развиваться вследствие дилятации фиброзного митрального атриовентрику- лярного кольца при увеличении полости левого желудочка любой этиологии (миокардиты, гипертоническая болезнь, аортальная недос­таточность и т.д.).

При гипертрофической кардиомиопатии передняя створка митрального клапана во время систолы смешается кпереди, что также приводит к развитию митральной недостаточности.

Независимо от этиологии возникшая недостаточность левого атриовентрикулярного клапана имеет тенденцию к прогрессированию, так как увеличенное левое предсердие напрягает заднюю створку мит­рального клапана, отодвигая ее от митрального кольца и усиливая этим дисфункцию клапана. Развивающаяся дилятация левого желу­дочка растягивает фиброзное митральное кольцо, что также усиливает регургитацию.

Дата добавления: 2015-05-09