Инструментальная диагностика аортального стеноза

Осложнения

I Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность мо­гут служить причиной смерти. При изолированном аортальном стенозе больные чаше всего не доживают до развития тяжелой правожелудочко­вой недостаточности. Продолжительность жизни больных от момента появления признаков сердечной недостаточности не превышает, как пра­вило, 2-3 года, а 75 % больных погибает в течение первого года.

2. Головокружение и обмороки являются проявлением цереб­ральной ишемии, которая также может привести к развитию ишеми- ческих инсультов. Сам по себе обморок тоже опасен. В нашей прак­тике имелся случай аортального стеноза, когда во время обморока больной ударился о пол, при этом развился перелом основания чере­па с летальным исходом.

3. Коронарная ишемия проявляется стенокардией. Может раз­виться и инфаркт миокарда. Для аортального стеноза характерен столь длительный и совершенный период крмпенсации, что многие больные доживают до пожилого возраста. При этом развивающийся атероскле­роз ухудшает коронарный кровоток и увеличивает вероятность разви­тия инфаркта миокарда.

4. Внезапная смерть, причиной которой является фибрилляция желудочков, наступает в 5-24 % случаев аортального стеноза.

5. Инфекционный эндокардит.

Эхокардиография

К основным эхокардиографическим признакам аортального сте­ноза относится уплотнение аортальных створок и уменьшение ам­плитуды их раскрытия. Также ввиду сужения аортального устья уве­личивается скорость кровотока через него.

Косвенным признаком аортального стеноза является выявление гипертрофии стенок левого желудочка. Степень гипертрофии зави­
сит от тяжести стеноза. В результате повышения давления в левом же­лудочке в систолу наблюдается пролабирование створок митрального клапана в левое предсердие и возникает патологическая регургитация. При этом полость левого предсердия увеличивается в длину.

Планиметрически можно рассчитать площадь аортального от­верстия из парастернального или субкостального доступа при иссле­довании по короткой оси. При выраженном кальцинозе планиметриче­ский расчет оказывается невозможным.

Тяжесть стеноза может быть оценена допплерографически по градиенту давления на аортальном клапане в систолу (разнице давления между левым желудочком и аортой). В норме давление в систолу в левом желудочке составляет около 120 мм рт.ст., в аорте давление при этом ниже - 110-115 мм рт.ст. Разница давления должна составлять 10 мм рт.ст. На фоне тахикардии градиент давления на аор­тальном клапане увеличивается до 15-20 мм рт.ст.

Степень аортального стеноза в зависимости от максимального и среднего градиента давления и площади аортального отверстия:

	. Площадь	Максимальный	Средний
Степень	аортального	градиент	градиент
стеноза	отверстия	давления	давления
	(кв. см)	(мм рт.ст.)	(мм рт.ст.)
Незначительный	2,6-1,2	10-35	^20
Умеренный	1,2-0,75	35-65	20-50
Тяжелый	<0,75	'>65	>50

Цветовой допплер позволяет проследить характер распростра­нения струи в восходящем отделе аорты. Поток распространяется экс­центрично, что создает трудности при измерении его скорости. При аортальном стенозе часто наблюдается постстеностическое расши­рение аорты в восходящем отделе из-за травмирования стенок высо­коскоростной струёй.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки выявляет развиваю­щуюся гипертрофию левого желудочка и постстенотическое рас­ширение аорты.

Рис. 30. Рентгенограмма больного с аортальным стенозом: удлинение дуги ле­вого желудочка, расширение восходящей аорты

Рис. 29. Схема изменения конфигурации сердца при аортальном стенозе; увеличение левого желудочка, постстено- тическое расширение восходящей аорты

Если гипертрофия сменилась дилятацией левого желудочка и развилась относительная недостаточность митрального клапана, то идет митрализация порока и увеличивается левое предсердие. При этом тапия сердца может сглаживаться. Правый желудочек при компенсированном аортальном стенозе не изменен. При развитии недостаточности левого желудочка правый желудочек может увеличиваться, что приводит к увеличению границ сердца вправо в прямой и уменьшению ретростернального простран­ства в правой косой проекции.

В течении заболевания можно отметить все переходы от нор­мальной величины сердца до большого увеличения и появления ти­пичной для аортального стеноза аортальной конфигурации,(.которая характеризуется хорошо выраженной талией, удлинением и закругле­нием дуги левого желудочка. Сердечная тень приобретает вид «сидя­чей утки» или «валенка» (рис. 29, 30). Сердечно-легочный коэффици­ент длительное время остается в норме. При развитии дилятаиии лево­го желудочка поперечный размер сердца значительно увеличивается влево. Во второй косой проекции верхушка погружается в тень диа­фрагмы, а тень левого желудочка заходит за тень позвоночника.

Важным признаком является постстенотическое расширение восходящего отдела аорты грушевидной формы, в ряде случаев дости­гающее значительных размеров.

Возможно выявление обызвествлений аортального клапана, ко­торые лучше видны в косых проекциях. При рентгеноскопии кальци- ноз определяется в виде танцующих теней.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет также вы­явить признаки застоя в малом круге кровообращения: усиление ле­гочного рисунка за счет сосудистого компонента, негомогенное затем­нение легочной ткани в нижних и прикорневых отделах, расширение корней легких или гомогенное затемнение легочной ткани с горизон­тальным уровнем, что имеет место при гидротораксе.

Фонокарднографня

Для аортального стеноза характерен веретенообразный систо­лический шум изгнания с максимумом на основании сердца — на уров­не первого-второго межреберий справа от грудины и в зоне Боткина - Эрба. У мужчин с бочкообразной грудной клеткой (гиперстеник, эм­физема легких) шум может выслушиваться только над сонными арте­риями или у верхушки сердца.

«Грубому» тембру шума при выслушивании соответствует на фонокардиограмме его широкополосной характер, четкое воспроизве­дение при записи со всеми частотными характеристиками. Веретено­образная (ромбовидная) конфигурация шума лучше демонстрируется на фонокардиограмме с высокочастотными характеристиками С1 и В1. На I тон систолический шум не наслаивается, от П тона также отделен четким интервалом.

При нерезком стенозе нарастание веретенообразного систоличе­ского шума круче убывания, максимум амплитуды располагается в первой половине шума. При умеренном стенозе скорость нарастания и убывания шума примерно одинакова, максимум находится около сере­дины шума. При резком стенозе нарастание продолжительнее убыва­ния. максимум поздний, общая продолжительность шума увеличивает­ся, интервал между окончанием шума и началом II тона сокращается до минимума (не менее 0,02 с).

Аортальный компонент II тона ослаблен, может отсутствовать при капьцинозе. У пожилых людей присоединение атеросклероза аор­ты может приводить к усилению второго тона. При резком стенозе в качестве важного признака начальных явлений недостаточности лево­го желудочка еще до появления признаков неблагоприятного прогноза может обнаруживаться IV тон.

На верхушке отмечается ослабление I тона.

Дата добавления: 2015-05-09