Фармакотерапия язвенной болезни

Коррекция аппетита

С целью повышения аппетита применяют препараты, раздражающие чувствительные рецепторы слизистой ротовой полости - горечи (препараты полыни, горечавки). Данная группа веществ рефлекторно раздражает вентролатеральное ядро гипоталамуса (центр голода) и связанные с ним нейроны центра блуждающего нерва, в связи с чем усиливается секреция желез пищеварительного тракта. Коррекция неадекватно повышенного аппетита рассматривалась ранее, в разделе “Патология липидного обмена”.

Знание механизмов, приводящих к повреждению слизистой оболочки и образованию гастродуоденальных язв, позволяет выбрать наиболее рациональное лечение. В зависимости от механизма действия выделяют следующие групп лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ:

антациды;

антисекреторные средства (холинолитики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы);

препараты местного защитного действия (цитопротекторы, репаранты);

препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию (психотропные средства, регуляторы моторно-эвакуаторной функции - прокинетики, гастроинтестинальные гормоны);

антигеликобактерная терапия

Терапия язвенной болезни желудка проводится по нескольким направлениям. Прежде всего, в большинстве случаев стараются снизить повреждающее действие одного из главных факторов агрессии - избытка соляной кислоты. Учитывая, что секреция последней усиливается при повышении тонуса блуждающего нерва, применяются средства, тормозящие активность центров блуждающего нерва в продолговатом мозгу (фенобарбитал), средства, препятствующие проведению импульсов на уровне парасимпатических ганглиев и препараты, блокирующие М-холинорецепторы в обкладочных клетках слизистой желудка. Многие эти препараты не лишены побочного действия. Так, ганглиоблокаторы способны вызывать гипотензию вплоть до ортастатического коллапса из-за того, что блокируют одновременно передачу импульсов и в симпатических ганглиях, большинство М-холиноблокаторов – атонию кишечника, тахикардию, мидриаз и паралич аккомодации из-за того, что снимают вагусное действие на другие иннервируемые органы. Для удобства были созданы препараты, блокирующие только желудочные холинорецепторы (М-1-холиноблокатор пирензепин), однако, из-за наличия более эффективных подходов к лечению язвенной болезни все эти препараты применяются сравнительно редко. Для нейтрализации кислоты применяются так называемые антацидные средства - вещества щелочного характера, обезвреживающие кислоту в полости желудка (окись магния, гидроокись алюминия). Содержание кислоты понижают и препараты, блокирующие так называемые протоновые (водородные) насосы клеток слизистой (омепразол, гастрозол). Широко применяются для снижения секреции препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы 2 типа (циметидин, ранитидин).

Учитывая важную роль в патогенезе язвенной болезни специфической микрофлоры - геликобактерий, актуальным является назначение противомикробных препаратов. Помимо чисто противомикробного действия (препараты висмута, метранидазол), ценны противомикробные средства, обладающие каким-либо еще положительным эффектом, например, блокирующие фермент уреазу, крайне необходимую для жизнедеятельности бактерии (макролидный препарат азитромицин) или блокирующие адгезию бактерии к слизистой (ребамипид, экабет).

Необходимым патогенетическим фармакотерапевтическим подходом является назначение местноанестезирующих средств, как веществ, не только снимающих неприятный симптом, но и разрывающих порочные круги в патогенезе заболевания (вторичную гиперсекрецию желудочного сока из-за рефлекторной стимуляции вагуса и нарушение микроциркуляции из-за рефлекторного спазма сосудов). С этой же целью применяют так называемые обволакивающие вещества ‑ гели, препятствующие контакту слизистой с молекулой раздражающего вещества а также вяжущие средства, образующие своеобразную пленку не поврежденной поверхности слизистой (сукралфат, денол), препараты, повышающие секрецию важного буфера - защитной слизи (карбеноксолон), а иногда – и вещества центрального анальгетического действия, например, ненаркотические анальгетики - препараты, действующие в области таламуса.

Учитывая важную роль психогенных стрессоров, в некоторых случаях эффективным средством терапии язвенной болезни является назначение препаратов, оказывающих успокаивающее (седативное) действие (бромиды), транквилизаторов (диазепам).

Определенное значение имеет и фармакологическая коррекция моторики желудка. Замедленная моторика может увеличить время обратной диффузии соляной кислоты в слизистую, ускоренная ‑ слишком быструю эвакуацию кислого содержимого, что создает проблемы уже в слизистой двенадцатиперстной кишки. С этой целью используется влияние на тонус (или эффекты) блуждающего нерва (стимуляция или блокада в зависимости от необходимости) или непосредственно на гладкие мышцы. Используются вещества с прокинетическим (усиливающим действием на моторику (метоклопрамид, домперидон), и антикинетическим (бускопан, пробантин, но-шпа) в зависимости от локализации язвы.

Для ускорения репаративных процессов применяют стимуляторы регенерации (метилурацил, витамин U, солкосерил, оксиферрискорбон).

Следует упомянуть и о ятрогенной возможности формирования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее опасны в этом смысле глюкокортикоидные препараты, которые за счет своего катаболического действия тормозят репаративные процессы в эпителии, снижают местный иммунитет слизистой, нарушают микроциркуляцию. при гипосекреторных состояниях желудка

Опасно применение и нестероидных противовоспалительных средств ‑ блокаторов синтеза простагландинов, которые активно участвуют в процессах микроциркуляции и трофики клеток слизистой. Наибольшим в этом смысле отрицательным действием обладают производные салициловой кислоты, поскольку сама последняя, помимо вышеупомянутого, сама обладает значительным местнораздражающим действием. Учитывая положительную роль некоторых простагландинов, для улучшения микроциркуляции слсзистой желудка и 12- перстной кишки применяют синтетический аналог простагландина Е1 (мизопростол). Защитное действие слизистой оболочки могут снизить ингибиторы карбоангидразы ‑ фермента, участвующего в синтезе угольной кислоты а, следовательно, и гидрокарбоната натрия ‑ мощного фактора защиты слизистой.

Коррекция нарушений переваривающей, всасывающей и моторной функции

Фармакотерапевтическое воздействие при гипосекреторных состояниях желудка прежде всего должно быть направлено на повышение тонуса или имитацию влияния вагуса. Прежде всего, как указывалось выше, возможно назначение препаратов, рефлекторно стимулирующих секреторные процессы с рецепторов слизистой ротовой полости и желудка (горечи). Во-вторых, возможна заместительная терапия ‑ ферментные препараты (фестал, дигестал, мезим), соляная кислота, пепсин или цельный желудочный сок, полученный от животных. С диагностической целью при желудочном зондировании применяют аналоги естественных стимуляторов главных и обкладочных клеток желудка – гистамин (через Н₂ рецепторы) и пентагастрин (через гастриновые рецепторы) для дифференцировки органической (как ответ на стресс при зондировании) и функциональной (атрофической) гипосекреции.

Расстройства процессов переваривания и всасывания в тонком кишечнике также требует коррекции с помощью упомянутых выше ферментных препаратов, обычно содержащих комплексы липаз, протеаз и амилаз, усиливающие гидролиз большинства компонентов пищи. Поскольку нарушения всасывания за счет увеличения объема пищи и раздражения механорецепторов усиливает перистальтику, требуется коррекция и в этом направлении ‑ обычно с помощью средств, снижающих влияние блуждающего нерва (на уровне М-холинорецепторов гладких мышц, N- холинорецепторов ганглиев или самого центра вагуса). Локальные спазмы (кишечная колика) хорошо снимается миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа). В случае, когда причиной вышеописанных явлений является инфекционный энтерит, требуется, естественно, противомикробная терапия, желательно препаратами, не всасывающими из просвета кишечника; назначение препаратов вяжущего действия. При атонии кишечника, наоборот необходимо прямо (М-холиномиметиками) или косвенно (блокируя холинэстеразу), стимулировать М-холинорецепторы, применять группу слабительных препаратов (сульфаты натрия и магния, касторовое масло, растения, содержащие антрагликозиды).

Фармакологические подходы к снятию рвоты несколько различны при рвоте периферического и центрального происхождения. Поскольку рвота (усиленная перистальтика желудка при спазме пилорического сфинктера) ‑ это следствие перевозбуждения блуждающего нерва, при рвоте любого генеза помогут препараты, которые угнетают рвотный центр и лежащий рядом центр блуждающего нерва (этаперазин, метеразин, метоклопрамид), препараты, блокирующие N-холинорецепторы парасимпатических ганглиев, и М-холинорецепторы мышц. Естественно, при рвоте центрального происхождения, помимо борьбы с основными заболеваниями необходимы мероприятия по ликвидации причины рвоты ‑ детоксицирующей фармакотерапии при интоксикации, дегидратационной ‑ при отеке мозга и т. д. Вместе с тем, при рвоте периферического, рефлекторного, генеза показано применение местноанестезирующих на корень языка и глотки, слизистой желудка (дикаин, кокаин, анестезин). При рвоте, связанной с раздражением вестибулярного аппарата (при укачивании) помогает блокада холинорецепторов этого аппарата (аэрон).

Медикаментозные подходы при хроническом панкреатите помимо обычной противовоспалительной терапии и заместительной терапии кишечными ферментами, должны включать в случае обострения и мероприятия по снижению секреции этой железы путем снижения влияния вагуса (см. выше), поскольку крайне опасным является самопереваривание ткани и генерализации процесса (острый панкреатит). Терапия последнего должна включать обезболивающие средства, детоксикацию, (плазмозамещающие растворы, мочегонные), назначение так называемых антиферментных препаратов (контрикал, гордокс) для предупреждения ДВС-синдрома и шока.

Дата добавления: 2015-05-09