Аритмии. Медикаментозная терапия. Кардиоверсия. Электростимуляция сердца

Аритмии сердца, как правило, возникают внезапно и так же внезапно могут прекратиться; нередко сопровождаются нарушениями гемодинамики и приводят к остановке кровообращения.

Причинами нарушений сердечного ритма могут быть не только патология сердца, но и различные нарушения водно-электролитного баланса, анемия, гипертиреоз, передозировка лекарственных средств (производных дигиталиса, теофиллина и др.), а также внутрисердечное раздражение электрода или дисфункция кардиостимулятора. У пациентов, находящихся в отделениях ИТ, наиболее распространенными нарушениями ритма являются тахиаритмии. Они могут быть с узкими или уширенными комплексами QRS. Тахиаритмии с гипотензией, отеком легких или болевым синдромом должны немедленно быть купированы медикаментозно или кардиоверсией.

Тахикардии с узкими комплексами QRS. Среди тахикардии с узкими комплексами QRS наиболее распространены синусовая тахикардия и мерцание предсердий. При синусовой тахикардии ЧСС у взрослых составляет 100—180 в минуту. Чаще всего это симптоматическая тахикардия. Нарушения гемодинамики при синусовой тахикардии (снижение CB) возникают при ЧСС>200 в минуту, а так как ЧСС редко бывает>180 в минуту, то при здоровом сердце нарушения гемодинамики незначительные.

Основным принципом лечения синусовой тахикардии является устранение ее причин. Препаратами выбора для уменьшения ЧСС являются β-блокаторы.

Мерцание и трепетание предсердий чаще наблюдаются в отделениях ИТ у больных с заболеваниями сердца, пожилого возраста, с тирео-токсикозом и в первые 5 дней после операций на сердце.

При нарушениях гемодинамики необходима немедленная терапия. Если трепетание предсердий сопровождается снижением АД, то нужно провести либо электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей частоту трепетания, либо кардиоверсию постоянным током (одиночным импульсом 25—50 Дж). При мерцании предсердий с низким АД проводят кардиоверсию постоянным током 50—100 Дж. Если это воздействие оказалось неэффектив-

Таблица 19.1. Дозы антиаритмических препаратов при мерцании и трепетании предсердий

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза (инфузия)
Верапамил	0,075—0,15 мг/кг в течение 1—2 мин, повторные дозы через 1 5 мин	0,005 мг/(кг-мин)
Анаприлин	0,03 мг/кг	—
Эсмолол	500 мкг/кг	50—200 мкг/(кг-мин)
Метопролол	2,5 мг каждые 2 мин (максимум 15 мг)	—
Дигоксин	0,5 мг в течение 5 мин, затем по 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза)	—
Новокаинамид	10 мг/кг (максимальная скорость введения 50 мг/мин)	1—6 мг/мин

ным, то разряды повторяют, постепенно увеличивая величину разряда до 200 Дж.

Если нет нарушений гемодинамики, проводят терапию, направленную на урежение ритма. Применяют такие препараты, как дигоксин (при пульсе 100—140 в минуту). При пульсе более 140 в минуту используют β-блокаторы (в случаях избытка катехоламинов, острого инфаркта миокарда, оперативных вмешательств), эсмолол или верапамил. Если терапия неадекватна, то возможно введение новокаинамида, а затем и амиодарона (табл. 19.1). При неэффективности медикаментозной терапии показано применение кардиоверсии постоянным током [Марино П., 1998].

Предсердная многоочаговая (хаотичная) тахикардия часто встречается у пациентов с заболеваниями легких, нередко связана с применением теофиллина. Характерные изменения на ЭКГ: зубцы P имеют различную форму, нестабильны интервалы P-R.

Лечение заключается в отмене теофиллина, назначении препаратов магния (при нормальном содержании магния в сыворотке крови). Препаратом выбора является верапамил. Антиаритмическая терапия при этом виде нарушений ритма чаще всего неэффективна.

Тахикардии с широкими комплексами QRS чаще всего являются желудочковыми, но могут быть и наджелудочковыми с нарушением проводимости. Если на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS и при этом у пациента не определяется пульс или имеется гипотензия, необходимо срочное проведение синхронизированной кардиоверсии. Если это лечение провести невозможно, то внутривенно одномоментно вводят лидокаин в дозе 1 — 1,5 мг/кг массы тела, через 5—10 мин — 0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5—10 мин (максимальная доза 3 мг/кг). В случае неэффективности препарата возникает подозрение на желудочковое происхождение тахикардии. В этом случае препаратом выбора является аденозин. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 6—12 мг (инфузию можно повторить 2—3 раза). Если ни лидокаин, ни аденозин не купировали тахикардию, то применяют прокаинамид (новокаинамид) в дозе 20—30 мг/мин (не быстрее 50 мг/мин). В случае, если развившаяся тахикардия угрожает жизни больного, показано очень быстрое введение прокаинамида, ибо он обеспечивает достаточно долгое урежение ритма, как при желудочковых, так и при наджелудочковых та-хикардиях.

Если весь примененный арсенал препаратов не дал эффекта, необходимо вводить бретилий в дозе 5 мт/кг медленно (более 10 мин); показаны повторные введения — до общей дозы 30 мг/(кг-сут). При неэффективности медикаментозной терапии должна быть осуществлена синхронизированная кардиоверсия [Марино П., 1998; Marini JJ., Wheeler A.P., 1997].

Желудочковые аритмии. Причинами появления желудочковых эктопических очагов возбуждения у пациентов ОРИТ могут быть:

• ишемия или инфаркт миокарда;

• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия и др.);

• нарушения КОС (особенно респираторный алкалоз, который может повысить возбудимость миокарда вследствие изменения содержания Ca²⁺);

• лекарственные средства (наиболее часто препараты наперстянки и теофиллин). Аритмогенными свойствами обладают также противоаритмические препараты (новокаинамид, хинидин и др.).

Дата добавления: 2015-05-09