Инфузионная терапия

Шок

Состояние неадекватной оксигенации тканей

Вопросы для подготовки.

1. Шок. Определение. Новые подходы к проблеме шока.

2. Показатели ведущих нарушений гемодинамики и оксигенации тканей. Малый гемодинамический профиль («формула») шока.

3. Основные виды шока (гиповолемический, кардиогенный, вазогенный). Ведущий показатель. Причины.

4. Клиника шоков (гиповолемического, анафилактического, септического).

5. Основные принципы интенсивной терапии шока.

· Нормализация кровообращения (I этап).

· Нормализация оксигенации тканей (II этап).

· Интенсивная терапия анафилактического шока.

Рекомендуемая литература:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие / Под ред. О. А. Долиной. – М.: Медицина, 2006

2. Зильбер А.П.. Этюды критической медицины». – М.: Медпресс-информ, 2006. – 568 с.

3. Бунятян А. А. Анестезиология и реаниматология. 1984.

4. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М., 1994.

5. Marino P. Интенсивная терапия / Под ред. А. И. Мартынова. – М., 1998.

Рисунок 11.

(нарушение гемодинамики)

Несоответствие между доставкой кислорода тканям и уровнем метаболизма в них

Таблица 20

Параметры ведущих нарушений гемодинамики

Показатель	Вид шока	Причина
Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)	Гиповолемический	Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), кровотечение, обезвоживание
Сердечный выброс (СВ)	Кардиогенный	Острый инфаркт миокарда,ТЭЛА
Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)	Вазогенный	Сепсис Анафилаксия Панкреатит Травма Острая надпочечниковая недостаточность

Таблица 21

Малый гемодинамический профиль («формула») шока

Гиповолемический шок: · Низкий СВ · Низкое ДЗЛК · Высокое ОПСС

Кардиогенный шок: · Низкий СВ · Высокое ДЗЛК · Низкое ОПСС

Вазогенный шок: · Высокий СВ · Низкое ДЗЛК · Низкое ОПСС

Таблица 22

Основные принципы нормализации кровообращения (I этап)

Состояние	Терапия
1. Низкое или нормальное ДЗЛК	1.Инфузионая терапия
2.Низкий СВ: · высокое ОПСС нормальное ОПСС	· Избирательные β-агонисты (добутамин) · Дофамин
3. Низкое ОПСС: · сниженный или нормальный СВ · высокий СВ	· Дофамин в средних дозах · Большие дозы дофамина или норадреналин

Примечание.

1. Добутамин (β-адреномиметик) показан при низком СВ без артериальной гипотензии. Добутамин менее ценен при кардиогенном шоке, т.к. не всегда повышает артериальное давление; но, уменьшая ОПСС, он существенно увеличивает СВ.

2. Уменьшение эффективности дофамина после нескольких дней введения вследствие опустошения запасов норадреналина, который он освобождает из гранул пресинаптических нервных окончаний. В некоторых случаях норадреналин может заменить дофамин, например если возникает необходимость быстро получить сосудосуживающий эффект (при септическом шоке или повысить АД.

3. Следует помнить, что при геморрагическом и кардиогенном шоках с резким падением АД норадреналин применять нельзя (из-за ухудшения кровоснабжения тканей), а рекомендуется проведение инфузионной терапии.

1. Кристаллоиды (0,9% р-р натрия хлорида; р-р Рингера и пр.) - увеличивают объем преимущественно интерстициального пространства, в сосудистом пространстве остается не более 30% введенного количества.

2. Растворы глюкозы 5%, 10% - введение 5% раствора глюкозы увеличивает осмотическое давление крови. Инфузия растворов глюкозы может спровоцировать образование молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно в ЦНС.

3. Коллоидные растворы.

А.Человеческий сывороточный альбумин (ЧСА):

· 5% раствор альбумина;

· 25% раствор альбумина.

Примечание. Внутривенное введение 5% раствора альбумина обеспечивает незначительное увеличение ОЦК при относительно большом количестве перелитой жидкости. А внутривенная инфузия 100мл 25% раствора альбумина увеличивает ОЦК более чем на 500 мл.

Б.Гидроксиэтилированый крахмал:

· 6% раствор стабизола;

· 6% раствор рефортана.

В. Растворы декстранов.

Г. Растворы желатина (Гелофузин)

Примечание. Перед составлением инфузионной программы необходимо сформулировать цель. Если ваша цель – восполнение ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами.

Если задачей является – возмещение интерстициальной жидкости, вы должны остановить свой выбор на растворах кристаллоидов. Вместе с тем инфузионные программы при реанимации должны сочетать инфузии как коллоидных, так и кристаллоидных растворов с целью восполнения дефицита внутрисосудистой и интерстициальной жидкости.

Таблица 23

Дата добавления: 2015-05-09