Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей

Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей наблюдается при сопутствующей гиперхлоремии.

Основные причины такого ацидоза – потери бикарбоната организмом. Наиболее распространённая причина – потеря бикарбоната через ЖКТ, на втором месте – почечная потеря, затем – заместительная потеря бикарбоната как компенсация экзогенной гиперхлоремии.

Нарушение ацидификации мочи приводит к уменьшению экскреции производимых организмом в нормальных количествах кислот. Работа бикарбонатного буфера приводит к потере конъюгированного бикарбоната, задержке натриевой соли и хлорида натрия.

Стабильный общий отрицательный заряд поддерживается в основном двумя отрицательно заряженными ионами – хлоридами и бикарбонатом. При снижении количества одного из ионов, компенсаторно возрастает концентрация другого иона. Таким образом поддерживается электронейтральность внутренней среды организма. В таком случае компенсаторная гиперхлоремия препятствует росту анионной разницы.

Для дифференциальной диагностики при ацидозе с нормальной анионной разницей применяется расчет анионной разницы мочи.

Как и в плазме, количество анионов мочи равно количеству катионов, поэтому АРмочи = (Na⁺ + K⁺) - Cl^-. Недостающие отрицательные заряды приходятся на неизмеряемые анионы. Чем больше анионная разница, тем больше неизмеряемых анионов в моче, чем меньше анионная разница мочи, тем больше неизмеряемых катионов. Анионная разница мочи служит индикатором почечной секреции аммония. Зависимость между анионной разницей мочи и концентрацией аммония носит практически линейный характер.

Когда экскреция хлоридов превышает экскрецию натрия и калия, анионная разница мочи становиться отрицательной. То есть, количество неизмеряемых катионов превышает количество неизмеряемых анионов.

Таблица 11. Анионная разница мочи

Анионная разница мочи	pH мочи	Диагноз
Отрицательная	< 5,5	Патологии нет
Положительная	> 5,5	Почечный канальцевый ацидоз
Положительная	< 5,5	Почечная недостаточность
Отрицательная	> 5,5	Диарея

Основным неизмеряемым катионом мочи является ион аммония NH₄⁺, образующийся посредством соединения профильтровавшегося иона водорода с молекулой аммиака.

NH₃ + H⁺ → NH₄⁺

В результате кислотной нагрузки возрастает секреция аммония, что приводит к отрицательной анионной разнице мочи:

АРмочи = НА – НК

Следовательно, отрицательная анионная разница мочи свидетельствует о повышении секреции водородных ионов. В таком случае метаболический ацидоз не связан с дисфункцией почек и предполагает диагностический поиск внеренальной причины.

После прекращения подкисления мочи концентрация аммония уменьшается и анионная разница становится положительной. Нарушение секреции ионов водорода или ионов аммония также приводит к увеличению анионной разницы, что наблюдается при почечной недостаточности и при почечном канальцевом ацидозе. Таким образом, несмотря на системный ацидоз, будет наблюдаться положительная анионная разница мочи, что в данном случае обусловлено дефектом секреции кислот почками.

Однако метод расчета АР_МОЧИ имеет несколько существенных минусов.

Отрицательная АР_МОЧИ может наблюдаться в случаях сниженной доставки натрия в дистальные канальцы, например, в случае гиповолемии и дегидратации, когда практически весь натрий будет реабсорбироваться в проксимальных канальцах. В таком случае концентрация натрия в моче будет очень низкой.

При кетоацидозе секреция кетоновых тел активирует работу хлор/анионного обменника, что препятствует росту хлоридов в моче и вызывает положительную АР_МОЧИ, несмотря на системный ацидоз. Измерение кетоновых тел в моче облегчает дифференциальную диагностику таких состояний.

При наличии в моче большого количества бикарбоната, когда pH мочи >6, расчет анионной разницы имеет меньшую диагностическую ценность, так как возрастет количество неизмеряемых анионов (HCO₃^-). При щелочной моче даже в условиях метаболического ацидоза будет наблюдаться положительная анионная разница.

Таким образом, АР_МОЧИ не информативна при:

· повышенной проксимальной реабсорбции натрия;

· повышенной секреции ионов (кетонов);

· повышенных значениях pH мочи.

Для дифференциальной диагностики гиперхлоремического ацидоза необходимо сравнивать расчет анионной разницы мочи со значениями pH мочи.

У пациентов с диареей (см. табл. 11) значение pH мочи >5.5 обусловлено снижением объема внеклеточной жидкости, что увеличивает проксимальную реабсорбцию натрия. Количество натрия, поступающее в собирательные трубочки, уменьшается, что ограничивает рост негативного трансэпителиального потенциала, препятствуя секреции протонов (см. рис 5). В связи с уменьшением количества экскретируемого натрия, будет наблюдаться отрицательная анионная разница мочи.

Таблица 12. Причины метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей

Причины метаболического ацидоза

Повышенные потери бикарбоната через ЖКТ

· Диарея

· Свищи поджелудочной железы · Билиарные дренажи · Ворсинчатая аденома · Кишечная непроходимость · Суправезикальный отвод мочи · Ионообменные смолы · Приём внутрь хлорида кальция · Приём внутрь сульфата магния

Повышенные потери бикарбоната почками

· Ацетазоламид

· Почечный канальцевый ацидоз II типа · Инфузия хлорсодержащих растворов (NaCl 0,9%, аминокислотные смеси, аргинина гидрохлорид, хлорид аммония)

Нарушение выведения ионов водорода

· Почечный канальцевый ацидоз I типа · Почечный канальцевый ацидоз IV типа

Смешанные состояния

Наиболее частые причины метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей представлены в очередной мнемонической схеме:

U	Ureterostomy
S	Small bowel fistulas
E	Exogenous chloride
D	Diabetes (в стадию гиперхлоремии)
C	Carboanhydrase inhibitors
A	Adrenal insufficiency
R	Renal tubular acidosis
P	Pancreatic fistulas

Дата добавления: 2015-05-09