Лечение хлорид-резистентного алкалоза

Пример.

Лечение хлорид-чувствительного алкалоза.

Если хлорид-чувствительный алкалоз связан с уменьшением объема внеклеточной жидкости, назначается заместительная инфузионная терапия растворами хлорида натрия. Поскольку этот тип алкалоза часто ассоциируется с гипокалиемией, в NaCl добавляют хлорид калия.

Чтобы рассчитать необходимый объем NaCl, следует вычислить дефицит хлора в мэкв.

Cl^-_{ДЕФИЦИТ} = 0.2 × m_КГ × (100 – Cl^-_{БОЛЬНОГО})

Необходимый объем 0,9 % р-ра NaCl в литрах будет равен:

V_NaCl = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}/154

где 154 – концентрация хлоридов в изотоническом растворе.

У пациента весом 85 кг вследствие частой рвоты концентрация хлоридов в крови упала до 80 ммоль/л. Учитывая нормальное значение хлоридов крови, равное 100 ммоль/л, дефицит Cl^- составит 0,2 × 85 × (100 – 80) = 340 ммоль. Необходимо количество изотонического NaCl составит 340/154 = 2,2 л.

Если хлорид-чувствительный алкалоз возникает на фоне отечного синдрома (например, при застойной сердечной недостаточности), то, чтобы избежать перегрузки жидкостью, вместо хлорида натрия используется KCl.

Объем 7,5% KCl в миллилитрах будет соответствовать расчетному дефициту хлора в ммоль.

V_KCl,МЛ = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}

Назначение растворов калия хлорида не является эффективным методом восполнения дефицита хлора учитывая ограниченную скорость инфузии калия.

При назначении таким больным диуретиков, следует отдавать предпочтение ингибиторам карбоангидразы или калий-сберегающим диуретикам.

При хлорид-резистентном алкалозе лечится непосредственная причина, его вызвавшая.

Как правило, хлорид-резистентный алкалоз вызывается первичным либо вторичным гиперальдостеронизмом, сопровождающимся увеличением объема внеклеточной жидкости. Диуретический эффект ацетазоламида корригирует алкалоз и уменьшает количество свободной жидкости.

При первичном гиперальдостеронизме используются антагонисты альдостерона (верошпирон) или другие калий-сберегающие диуретики (триамтерен, амилорид). Естественно, в случае аденомы или карциномы надпочечников, единственным действенным методом будет являться хирургическое лечение – удаление опухоли.

При глюкокортикоидо-зависимом альдостеронизме метаболический алкалоз корригируется назначением дексаметазона.

При синдроме Кушинга необходимо хирургическое лечение, заключающееся в транссфеноидальной микрорезекции АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза или адреналэктомии при опухолях надпочечников. До оперативного вмешательства метаболический алкалоз лечится калий-сберегающими диуретиками.

При врождённом дефиците 11ß-HSD алкалоз лечиться калий-сберегающими диуретиками. В некоторых случаях дексаметазон может снизить продукцию кортизола механизмом обратной связи, ингибируя АКТГ. Среди всех синтетических ГКС дексаметазон обладает наименьшим минералокортикоидным эффектом.

Если дефицит 11ß-HSD опосредован приемом лакрицы, карбеноксолона или жевательного табака, метаболический алкалоз разрешается самостоятельно после отмены вышеперечисленных веществ. Так как полностью активность 11ß-HSD восстанавливается только чрез две недели, в случае тяжелого алкалоза назначаются калий-сберегающие диуретики.

Синдром Барттера и синдром Гительмана корригируются калиевой инфузионной поддержкой, применением калий-сберегающих диуретиков, НПВС или ингибиторами АПФ. Эффект НПВС, видимо, обусловлен уменьшением синтеза простагландинов. Следует помнить, что применение НПВС из группы салицилатов у больных, принимающих калий-сберегающие диуретики (антагонисты альдостерона), полностью нивелируют действие последних. В целом НПВС снижают эффект петлевых и тиазидных диуретиков и могут вызвать интерстициальный нефрит и папиллярный некроз, особенно на фоне существующей патологии почек или при снижении почечной перфузии.

Метаболический алкалоз при синдроме Лиддла лечится амилоридом или триамтереном, но не спиронолактоном. Амилорид и триамтерен блокируют работу натриевых каналов в собирательных трубочках, в то время как спиронолактон действует на MR-рецепторы, но не на дефектные натриевые каналы.

При молочно-щелочном синдроме в случае легкого метаболического алкалоза и умеренной гиперкальциемии доза карбоната кальция снижается или производится замена другим препаратом кальция. Беременным женщинам, использующим карбонат кальция в качестве антацида при изжоге, рекомендуется перейти на прием блокаторов протонной помпы или H₂-блокаторов III поколения. В случае тяжелой гиперкальциемии проводится инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида и форсированный диурез петлевыми диуретиками. Обычно пациенты с молочно-щелочным синдромом дегидратированы, поэтому объем инфузионной терапии должен быть достаточно большим. Использование диуретиков проводится под тщательным контролем волюмического статуса пациента, так как дальнейшее уменьшение объема внеклеточной жидкости будет способствовать увеличению гиперкальциемии. Категорично противопоказаны тиазидные диуретики, увеличивающие реабсорбцию кальция клетками дистальных канальцев.

В лечении гиперкальциемии при молочно-щелочном синдроме можно использовать препараты группы бифосфонатов, например, памидронат. Памидронат предотвращает резорбцию костной ткани остеокластами и вызывает повышение плотности кости. При назначении памидроната необходимо мониторировать кальций плазмы, так как возможно развитие индуцированной гипокальциемии [38]. Тяжелая гиперкальциемия с нарушенной функцией почек требует проведения диализа.

Дата добавления: 2015-05-09