Хирургическое лечение пороков митрального и аортального клапанов

В настоящее время используют следующие методы хирургического лечения.

1.Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургической коррекции порока показан, прежде всего, в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальвулопластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беременных женщин.

2. Комиссуротомия (вальвулотомия) — это операция рассечения спаек, удаления тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов и т.д. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Этот метод наиболее эффективен (выживаемость в течение 5 лет составляет 95%), хотя нередко развиваются рестенозы митрального отверстия, что связано, главным образом, с рецидивами ревматизма.

3. Протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических изменениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства, а также при сопутствующей недостаточности митрального клапана.

Осложнения митрального стеноза:

§ Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

§ Хроническая сердечная недостаточность

§ Нарушения ритма (мерцательная аритмия).

§ Тромбоэмболический синдром.

§ Присоединение инфекционного эндокардита.

§ Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.

В настоящее время методы хирургической коррекции пороков митрального и аортального клапанов разработаны в такой степени, которая не только позволяет выполнять жизнеспасающие вмешательства, но и делает пациентов кардиохирургических клиник практически здоровыми людьми. С появлением новых типов протезов клапанов сердца в значительной степени решены проблемы так называемых «протезных» осложнений [8].
И если при безвозвратно утраченной функции клапана вследствие грубого фиброза, кальциноза, разрушения инфекционным процессом протезирование единственно возможный путь [6,10], то в случаях умеренных структурных изменений возникает вопрос: имплантировать протез и получить стабильный «прогнозируемый» результат или же выполнить реконструкцию, которая позволяет сохранить собственную ткань клапана, что имеет как положительные, так и отрицательные стороны.
1. Считается, что живая ткань, покрытая эндотелием, существенно уменьшает тромбогенность и исключает необходимость постоянного приема антикоагулянтов. Естественная структура создает наилучшие предпосылки для сохранения внутрисердечной гемодинамики.
2. В то же время реконструкция клапана возможна не всегда, технически она более трудновыполнима, чем замещение клапана. Возможность резидуалыюго порока всегда остается более высокой при реконструктивной хирургии, что наводит на мысль о возможности повторных операций.
3. Даже если реконструкция удалась не полностью, она по существу предпочтительнее, поскольку качество жизни в целом лучше, чем при замещении клапана [15,16,18,19]. Интраоперационная эхокардиография (чреспищеводная и эпикардиальная) позволяет полностью исследовать клапан до и сразу после реконструкции и при необходимости принять решение о замене клапана на этапе искусственного кровообращения.
При этом исключительное значение приобретает защита миокарда, идеальная экспозиция клапана, надежный метод оценки выполнения реконструкции. Немаловажное значение имеют традиции клиники и опыт хирурга.
Выдающиеся результаты достигнуты в реконструктивной хирургии митрального клапана.
Многочисленные методы операций, предложенные в 1957-1967 гг. с целью коррекции митральной недостаточности, не обеспечивали прогнозируемого результата и были связаны с высокой частотой рецидивирующей недостаточности. Было установлено, что большинство этих неудач явились результатом продолжающегося ревматического процесса.
Действительно, сами методы можно было упрекнуть лишь за их паллиативный характер. Сужение митрального кольца ведет к изменению его анатомии, а следовательно, и физиологии клапана; в связи с этим излишняя коррекция и даже небольшой стеноз рассматривались как фактор успеха. Вместе с тем, деформация фиброзного кольца и подклапанных структур, не распознанная и не подвергнутая коррекции, а также возникающие в результате пластики аномальные изменения створок вели к прогрессирующему утолщению, к рецидиву митральной недостаточности.
Позднее, по мере того как дегенеративные поражения и ишемическую дисфункцию митрального клапана стали все чаще выявлять, а недостатки протезирования клапанов в отдаленном периоде стали более очевидными, маятник снова качнулся в сторону митральной реконструкции.
Родоначальником новой эры восстановительных операций па митральном клапане поистине является Л. Карпантье [12], предложивший комплексный, функциональный подход к митральной реконструкции: восстановление нормальной конфигурации митрального кольца, исключение сужения устья клапана, достижение свободного движения обеих створок, точная коррекция подклапанной патологии и предупреждение рецидивирующего расширения фиброзного кольца пластикой опорным кольцом. В нашей стране пластика опорным кольцом выполнена Г. И. Цукерманом в 1979 г.
Вне зависимости от того, какой клапан подлежит реконструкции, последняя всегда должна носить многокомпонентный характер - это максимальная мобилизация створок и подклапанных структур с аниулопластикой при МН и тщательная профилактика остаточной митральной регургитации при коррекции МС (при необходимости используя тот или иной вид анпулопластики) [5, 6, 7, 11, 26, 28].
Целесообразно выделить группы вмешательств на структурах МК: операции на створках (комиссуротомия (рис. 2), резекция створок ПМС и ЗМС (рис. 3)), пликация створок по типу «край в край» [23], операции на подклапанных структурах (укорочение (рис. 4-7), резекция вторичных хорд (рис. 8), транслокация, неохорда (рис. 9), фенестрация (рис. 10), папиллотомия (рис. 11)), вмешательства на фиброзном кольце (кольцевая аннулопластика (рис. 12), шовная аннулопластика (рис. 13)).

Рис. 2. Открытая митральная комиссуротомия.

Рис. 3. Резекция задней митральной створки

Рис. 4. Варианты укорочения хорд митрального клапана: А - скользящая пластика: Б - укорочение папиллярных мышц; В - телескопическая пластика.

Рис. 5. Укорочение хорд погружением в папиллярную мышцу

Рис. 6. Коррекция чрезмерного укорочения.

Рис. 7. Укорочение хорд подшиванием к cвободному краю створки

Рис. 8. Резекция вторичных хорд.

Дата добавления: 2015-05-09