Молочной железы

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ

Практический опыт клинического патолога свидетельствует о том, что диагностические трудности и связанные с ними ошибки при распознавании патологических процессов в молочной же­лезе нередко обусловлены недостаточным знанием нормального строения этого органа. Из этого следует, что достоверность заключения патогистолога (клинического патолога) в значитель­ной степени определяется полнотой его осведомленности о ва­риантах возрастных и индивидуальных особенностей молочной железы.

Молочная железа развивается из полипотентных клеток, базального слоя кожи плода. На 2-3-м месяцах внутриутробной жизни в эпидермисе возникают очаги гиперплазии базальных клеток (молочные точки). Таких очагов формируется по 8 с каждой стороны, и локализуются они по, так называемым молочным линиям, идущим симметрично от подмышечных впадин до паховых сгибов (рис. 1). В дальнейшем ходе эмбриогенеза все молочные точки, за исключением четвертой пары, регрес­сируют. Четвертая пара точек сохраняется, и из них развиваются молочные железы. Об этом эпизоде эмбрионального развития необходимо помнить, так как впоследствии он может иметь клиническое значение. Иногда в какой-либо одной или несколь­ких молочных точках может продолжиться эволюция молочной железы, в результате чего формируется дополнительный порочно развитый орган (полимастия). Такой порок развития очень мед­ленно увеличивается в объеме и иногда лишь в зрелом возрасте достигает 2-3 см, т.е. становится пальпаторно определяемым. Располагаясь под кожей, такой узел может стать источником ошибки, симулируя новообразова­ние. Крайне редко в зоне такого узла может сформироваться сосок (полителия).

При нормальном эмбриогенезе на 5-м месяце развития плода из двух сохранившихся молочных точек начинают пролиферировать эпителиальные тяжи, которые пог­ружаются в подкожную жировую ткань. На 6-7-м месяце внутриут­робной жизни в этих эпителиаль­ных тяжах появляются просветы, в результате чего образуются труб­чатые структуры. В это же время формируется сосок, в который от­крываются образовавшиеся тру­бочки.

У детей обоего пола молочные железы имеют одинаковое строение. Они представляют собой небольшие округлые подкожные образования, состоящие из волокнистой фиброзной и жировой ткани, куда заключены железистые трубочки (протоки). Они идут в направлении соска, в основании которого сливаются, в синусы. Последние через короткие выводные протоки открыва­ются на поверхности соска. Протоки и синусы выстланы од­нослойным кубическим эпителием, и только наружная часть выводных протоков выстлана многослойным плоским эпителием. Таким образом, молочные железы мальчиков и девочек имеют одинаковое трубчатое строение.

Характерные особенности имеют молочные железы в период новорожденности. В этом периоде материнские гормоны еще сохраняются в организме ребенка и оказывают влияние на его молочные железы, в результате чего последние приходят в ак­тивное состояние. Такое состояние обозначается как мастит новорожденных. Клинически он проявляется некоторым набуха­нием молочных желез, которое нередко сопровождается выде­лением секрета из соска. При микроскопическом исследовании видно, что изменения касаются как паренхимы, так и стромы

органа, т. е. его эпителиального и соединительнотканного компонентов. Протоки представляются слегка расширенными, а выстилающие их эпителиальные клетки демонстрируют признаки секреции. В просветах железистых трубочек определяется эозинофильный секрет. Строма молочной железы, непосредственно окружающая протоки, становится отечной и содержит повышен­ное количество клеточных элементов - лимфоцитов, плазмати­ческих клеток, макрофагов. Иногда можно наблюдать повышенное количество кровеносных сосудов и их неравномерное кровенаполнение. Выявление мастита новорожденных может иметь практическое значение при судебно-медицинских экспертизах для решения вопросов определения возраста, времени смерти ребенка и т.д.

До пубертатного периода молочные железы мальчиков и де­вочек продолжают сохранять одинаковое строение. Лишь в воз­расте 10-12 лет в молочных железах девочек в связи с дифференцировкой фолликулярного аппарата яичников, начинается незначительное увеличение количества протоков за счет их поч­кования (рис. 2). Одновременно разрастается окружающая протоки соединительная ткань, которая составляет основную массу органа. В пубертатном периоде строма молочной железы отчет­ливо дифференцируется на так называемую, ложевую и опорную. Ложевая строма располагается непосредственно вокруг протоков и имеет характерное строение. Она тонковолокнистая, бледно окрашивается эозином, отечная, содержит много мукоидных веществ, богата клеточными элементами - фибробластами, лим­фоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Опорная строма составляет всю основную часть соединительной ткани молочной железы и представлена грубыми коллагеновыми во­локнами, хорошо прокрашивающимися эозином. Клеточных эле­ментов в опорной строме содержится мало. В ней всегда имеется большее или меньшее количество жировых клеток, которые ни­когда не определяются в ложевой строме.

В период появления у девочек менструаций на концах развет­вляющихся протоков развиваются конечные жедезистые элементы - альвеолы (рис. 3), из которых формируются дольки (рис. 4). В этот же период строма молочной железы еще более четко разделяется на ложевую и опорную. При этом ложевая строма локализуется исключителъно вокруг и внутри долек (рис. 5). Дольки, появившиеся с наступлением менструаций (рис. 6), не исчезают на протяжении всего репродуктивного периода.

С периода установления менструаций и вплоть до их прекращения женская молочная железа представляет собой дольча­тую альвеолярно-трубчатую структуру с хорошо развитой и четко различимой ложевой и опорной стромой. Железистые структуры состоят из множества долек, каждая из которых построена из значительного количества конечных альвеолярных пузырьков, соединенных мелкими внутридольковыми протоками. Долька и мелкие терминальные вне- и внутридольковые протоки пред­ставляют собой морфофункциональную единицу молочной же­лезы, обозначенную как терминальная долъково-протоковая единица – ТПДЕ. Последняя является секреторной частью молочной железы. ТДПЕ открывается в другую морфофункциональную единицу органа - систему крупных выводных протоков - суб­сегментарных, сегментарных и общих (рис. 7); устья последних открываются на поверхности соска. Расширения между сегмен­тарными и общими протоками называются молочными синусами. Всего на поверхности соска открывается 25-30 протоков.

Деление молочной железы на две морфофункциональные еди­ницы имеет вполне определенное практическое значение. Как следует из Международной гистологической классификации опу­холей молочной железы — карциномы, развивающиеся из ТДПЕ и возникающие в крупных протоках, имеют различия в клиническом течении и, следовательно, требуют неодинаковых лечеб­ных мероприятий.

Просветы альвеол долек, мелких и крупных протоков выстланы 1-2 слоями кубического эпителия. Между базальной мембраной и эпителием располагается слой веретенообраз­ных миоэпителиальных клеток; их длинник располагается по периметру железы. Иногда среди них можно видеть единичные крупные круглые клетки со светлой или оптически пустой цитоплазмой. Единого мнения о происхождении этих клеток нет; однако наиболее популярна гипотеза, что эти клетки - предшественники зрелых миоэпителиальных клеточных элементов. Устья общих протоков выстланы многослойным плоским эпи­телием.

В репродуктивном периоде женская молочная железа является гормонально зависимым органом. Это проявляется в том, что ее строение меняется в разные фазы менструального цикла. Такие циклические изменения касаются, прежде всего, долек молочной железы. В предменструальном периоде альвеолы долек увеличиваются в объеме, в них появляется просвет, соответст­венно увеличиваются размеры долек. Эпителий, выстилающей внутреннюю поверхность альвеол, может проявлять признаки секреции. Одновременно возникает отек внутридольковой стромы и повышается содержание в ней клеточных элементов (фибробластов с овальными светлыми ядрами, лимфоцитов, плазмоцитов). После менструации эпителий утрачивает признаки сек­реции и исчезает отек внутридольковой (ложевой) стромы. В пос­ледней уменьшается количество клеточных элементов.

Функциональная связь молочных желез с половой сферой особенно наглядно проявляется во время беременности и лакта­ции. К 8-12 нед беременности начинается разрастание мелких протоков, на концах которых появляются множественные аль­веолярные пузырьки, т.е. идет формирование многочисленных новых функционально активных элементов - долек. В этот период альвеолы долек еще лишены просвета и выстланы мелким кубическим эпителием и миоэпителиальными клетками. Протоки имеют хорошо выраженный просвет и выстланы аналогичными клетками.

Процесс образования новых долек продолжается на протя­жении всего периода беременности, к моменту нормальных срочных родов молочная железа состоит из массы крупных долек разделенных узкими прослойками соединительной ткани (рис. 8). Внутридольковая соединительная ткань и миоэпителиальные клетки утрачиваются и альвеолы тесно прилежат друг к другу. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличивается в объеме, ста­новится светлой, эозинофильной. Ядра клеток смещаются к основанию, а в апикальных концах клеток эпителия можно ви­деть накопление жировых капель. В просветах альвеол и протоков скапливается гомогенная эозинофилъная масса с каплями жира. Нередко в этой массе выявляется значительное количество кле­точных элементов (лимфоцитов, макрофагов, слущенных эпите­лиальных клеток). Такая картина наблюдается не во всех дольках молочной железы - ряд долек в период лактации пребывает в неактивном спавшемся состоянии. Это свидетельствует о том, что секреция происходит не одновременно во всех дольках, а имеется физиологическое чередование их функции или сущес­твует некоторый резерв долек, не участвующих постоянно в лактации.

К 7 мес нормально протекающего вскармливания в дольках мо­лочной железы возникают атрофические процессы. Дольки умень­шаются в размерах, объем альвеол тоже становится меньше, а их просветы спадаются, появляются миоэпителиальные клетки и внутридольковая соединительная ткань, разделяющая альвеолы. Соединительнотканные прослойки между дольками становятся шире.

После прекращения менструаций начинается следующий пе­риод морфофункциональной перестройки молочных желез. Пос­тепенно исчезают альвеолы долек, эпителий которых подвергается атрофии. Соответственно угасанию функции, яичников те­ряется разница в строении ложевой и опорной стромы. В опорной строме нарастают дистрофические изменения коллагеновых во­локон (утолщение, слияние, неравномерное окрашивание) и уве­личивается количество жировых клеток.

У старых женщин (через 10-15 лет после наступления климакса) альвеолярных элементов совсем мало. Железистые структуры представлены только протоками (рис. 9). Одни из них с суженными, иногда польностью спавшимися просветами, другие протоки, наоборот, растянуты, нередко, кистозно растянуты. Такое кистевидное расширение протоков является возрастным физиологическим изменением и его не следует путать с проявлениями фиброкистозной болезни.

Необходимо напомнить, что приведенное выше описание морфофункциональных особенностей молочных желез, в значительной степени, носит схематический характер. В действительности даже внутри возрастных групп не всегда наблюдаются строго повторяющиеся картины строения. Варианты, в частности, могут касаться количества и величины долек. Так, у женщин одного и того же возраста (например, 25-26 лет) можно наблюдать различное строение молочных желез: у одной хорошее развитие желез с крупными многочисленными дольками, у другой - почти полное отсутствие таковых. Кроме того, в разных участках молочной железы дольки могут быть в разных морфофункциональных состояниях.

В нормальных молочных железах могут быть выявлены другие структуры, не укладывающиеся в описанную выше схему стро­ения. Значительная часть из них не имеет клинического значе­ния, а многие даже не имеют названия. Однако знать об их существовании необходимо, так как они могут симулировать болезненные процессы и, прежде всего, фиброкистозную болезнь.

Одна из таких находок состоит в том, что одна или несколько долек претерпевают изменения, подобные таковым при беременности. Долька при этом резко увеличивается в размерах; просветы альвеол расширяются. Внутридольковая соединитель­ная ткань редуцируется (рис. 10). Клетки эпителиальной вы­стилки альвеол становятся крупными, с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой. Вся остальная ткань молочной железы остается без изменений. Каких-либо эндогенных или экзогенных гормональных воздействий при этом установить не удается.

Другая структура, часто выявляемая в нормальной молочной железе, это очаги превращения обычного «темного» эпителия молочной железы в крупные «светлые клетки» (эозинофильные, апокринизированные). Такой эпителий обычно выявляется в преклимактерическом периоде и его можно обнаружить у 40% женщин пожилого возраста. Светлый эпителий чаще выстилает кистозно расширенные протоки, реже - мелкие про­токи и альвеолы долек (рис. 11). Апокринизация эпителия ха­рактеризуется тем, что клетки, выстилающие железистые структуры, резко увеличиваются в объеме (в 4-5 раз по сравнению с обычными клетками). Форма эозинофильного эпителия обычно кубическая, иногда низкая цилиндрическая или полигональная. Ядра крупные, округлые, располагаются в основном по центру, иногда несколько смещены. Как правило, имеется 1-2 четко очерченных крупных ядрышка. Цитоплазма светлая, хорошо вы­раженная, содержит мелкие гранулы. В апикальных частях клеток можно видеть вздутия наподобие розеток.

В отдельных кистозно-расширенных протоках в ряде случаев можно наблюдать скопления макрофагов (рис. 12). Это крупные клетки, имеющие округлую, овальную, реже удлиненную форму. Цитоплазма их хорошо, выражена и содержит эозинофильную зернистость и множество мелких вакуолей. Ядра макрофагов мелкие, мономорфные, с равномерным распределением хро­матина. Кисты, определяемые макроскопически, можно видеть в мо­лочных железах 10% женщин. Обычно в нормальных железах кисты единичные и их диаметр не превышает 0,5 см. Наиболее часто кисты определяются в климактерическом и постклимак­терическом периодах. Микроскопически определяемые кистозные расширения протоков определяются значительно чаще (рис. 13). Они обнаруживаются во всех возрастных группах, и частота их выявления достигает 70%.

В 25% нормальных молочных желез выявляются единичные очаговые лимфоцитарные инфильтраты, иногда с примесью ма­лочисленных плазматических клеток. Обычно они локализуются вблизи эктазированных протоков (рис. 14). Иногда лимфоциты циркулярно охватывают мелкие протоки (рис. 15).

У части женщин в нормальных молочных железах определя­ется очаговая интраканаликулярная пролиферация эпителия. Последняя встречается в 12,9% нормальных молочных желез и наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 41-85 лет. Обычно интраканаликулярные разрастания обнаруживаются в кистах и протоках (73%), реже в дольках (6,2%), иногда в протоках и дольках (рис. 16, 17, 18). Гистологическая форма разрастаний эпителия внутри железистых полостей может быть различной: многорядность эпителиальных клеток, псевдососочки, криброзные и солидные клеточные скопления.

В строме молочной железы всегда определяются нервные стволы. В поверхностных отделах железы нередко имеются тельца Фатер-Пачини, которые являются чувствительными нервными окончаниями и представлены правильными концентрическими слоями тонких фибриллярных пластин.

Кожа, покрывающая молочную железу, не имеет каких-либо отличий от кожи других анатомических зон. Лишь кожа ареолы и соска имеет характерное строение. На поверхности ареолы имеются 15-20 небольших бугорков (бугорки Монтгомери), ко­торые образованы скоплениями сальных желез. Выводные протоки сальных желез открываются на поверхности бугорков са­мостоятельно без связи с волосяными фолликулами. Эпидермис соска и ареолы имеет повышенное содержание меланина. Кроме того, в базальном слое эпидермиса, как правило, содержатся в большем или меньшем количестве крупные клетки со светлой цитоплазмой и небольшим центрально расположенным ядром. Эти клетки располагаются одиночно, на расстоянии друг от друга. Существует мнение, что они могут быть источником бо­лезни Педжета. Дерма ареолы и соска представлена плотной волокнистой фиброзной тканью, в которую включены гладкомышечные волокна.

Молочная железа в зрелом возрасте расположена между II и VI ребрами, краем грудины и передней подмышечной линией (рис. 19). Иногда ткань молочной железы выходит за пределы указанных границ и распространяется в виде тяжа в направлении подмышечной впадины (подмышечный отросток), реже - в под­ключичную область (подключичный отросток), а иногда - на грудную стенку ниже субмаммарной складки. В ряде случаев такие отростки не имеют заметной связи с молочной железой и представляются самостоятельными уплотнениями, которые обозначаются как добавочная долька молочной железы. Отростки и добавочные дольки могут служить источником возникновения гиперпластических процессов, доброкачественных и злокачест­венных новообразований. Последние иногда необходимо дифференцировать с метастазом первичной опухоли молочной же­лезы в соответствующую регионарную зону.

Топографические зоны молочной железы определяются сле­дующим образом. Молочная железа ориентируется в отношении подмышечной области и делится при помощи условных перпен­дикулярных горизонтальной и вертикапьной линий, проходящих через сосок, на 4 квадранта: верхне-наружный; верхне-внутренний; нижне-наружный; нижне-внутренний. Отдельно выделяют центральную зону, включающую ареолу и сосок.

Молочная железа отделена от фасции грудной мышцы, на которой она расположена, и от кожного покрова хорошо выра­женным жировым слоем. Последний отсутствует лишь в ареолярной зоне. Однако граница между тканью молочной железы и окружающим ее слоем жировой клетчатки не всегда четко определяется. Иногда можно обнаружить дольки молочной железы вблизи грудной фасции, непосредственно под кожным покровом или в зоне ареолы.

Знание особенностей строения лимфатической системы молоч­ной железы приобретает особое значение для понимания основ­ных путей распространения карциномы и роли некоторых важных прогностических факторов.

Внутриорганные лимфатические сосуды состоят из двух спле­тений - глубокого и поверхностного. Глубокие начинается в виде капилляров на уровне долек и начала мелких выводных протоков. Лимфатические капилляры следуют параллельно про­токам и так же, как выводные протоки, сливаясь между собой, увеличиваются в диаметре. Лимфатические сосуды, идущие из глубины ткани молочной железы, открываются в околоареолярный лимфатический синус (коллектор). Между глубокими лимфатическими сосудами имеются немногочисленные поперечные анастомозы, через которые осуществляется внутриорганное метастазирование.

Поверхностное лимфатическое сплетение представляет собой густую сеть сосудов, расположенных в поверхностных слоях молочном железы. Поверхностное сплетение так же, как и глу­бокая лимфатическая сеть, открывается в околоареолярный кол­лектор. Таким образом, через околоареолярный коллектор прохо­дит преобладающая часть лимфы, опекающей от молочной же­лезы. Из него лимфа по приводящим сосудам попадает в регионарные лимфатические узлы.

Необходимо отметить, что поверхностное лимфатическое сплетение и околоареолярный синус имеют множество анас­томозов с лимфатической сетью кожи молочной железы. Стро­ение лимфатической сосудистой сети молочной железы объ­ясняет некоторые особенности клинического течения при раз­личной локализации рака в молочной железе. В частности, связанные с кожей и локализующиеся в параареолярной зоне карциномы характеризуются высокой вероятностью метастазирования в регионарные лимфатические узлы, а такая лока­лизация опухоли является неблагоприятным прогностическим признаком.

Существует несколько путей оттока лимфы от молочной же­лезы. Основным путем оттока лимфы служит подмышечный, пред­ставленный несколькими лимфатическими сосудами, которые начинаются от околоареолярного коллектора, идут по наружному краю молочной железы и вступают в подмышечные лимфати­ческие узлы. Число последних достигает, в среднем, 10-25 узлов и они являются первым барьером на пути опухолевых клеток, которые с током лимфы центробежно распространяются от пер­вичного очага.

Не менее важным путем оттока служит подключичный, по которому лимфа отводится, преимущественно, от верхних квад­рантов молочной железы к подключичной группе лимфатических узлов непосредственно или же через лимфатические узлы, рас­положенные между большой и малой грудными мышцами (лим­фатические узлы Роттера). Подключичные лимфатические узлы располагаются между медиальным краем малой грудной мышцы и ключицей.

Парастернальный путь представлен лимфатическими сосуда­ми, исходящими из глубоких отделов внутренних квадрантов молочной железы и впадающими в парастернальные лимфати­ческие узлы. Последние располагаются между межреберными мышцами и внутригрудной фасцией в I-V межреберьях. Число таких узлов составляет, в среднем, 3-8 с каждой стороны. При блокаде основного (подмышечного) пути лимфа может быть направлена в парастернальные лимфатические узлы через анастомозы из любого квадранта молочной железы.

К числу дополнительных лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы, относятся следующие:

1. Передние грудные лимфатические узлы, располагающиеся под наружным краем большой грудной мышцы на уровне II-IV ребер. Ближайший из этих узлов к верхне-наружному квад­ранту молочной железы, известный под названием узла Соргиуса, нередко оказывается пораженным метастазом рака молочной железы.

2. Подлопаточные лимфатические узлы, лежащие на задней стенке подмышечной впадины, очень редко поражаются метас­тазом карциномы молочной железы.

3. Межпекторальные лимфатические узлы (лимфатические узлы Роттера), находящиеся между большой и малой грудными мыш­цами, крайне редко бывают вовлечены в процесс при злокачес­твенных опухолях молочной железы.

4. Надключичные лимфатические узлы располагаются позади и снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Необ­ходимо подчеркнуть, что нет непосредственной прямой связи этой группы лимфатических узлов с молочной железой. Су­ществует система лимфатических сосудов, соединяющая под­мышечную и подключичную группы лимфатических узлов с надключичной группой. На пути лимфатических сосудов от подмышечных и подключичных лимфатических узлов к над­ключичным лежит крупный надключичный узел, обычно пер­вый поражаемый метастазом. Это, так называемый, «сигналь­ный» узел (узел Труазье).

К числу редких путей оттока лимфы от молочной железы относятся медиастинальный, перекрестный (в направлении контралатеральных подмышечных лимфатических узлов и молочной железы) и эпигастральный. Эпигастральный путь в редких случаях может связывать нижние отделы молочной железы через сеть анастомозов с лимфатическими сосудами связок печени, по которым может проходить метастазирование в печень, по брюшине, в забрюшинные и паховые лимфатические узлы, в яичники.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечном артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с ве­нами ближайших анатомических зон.

Дата добавления: 2015-05-09