Пролапс митрального клапана. Эта патология изучена в последние годы бла­годаря эхокардиографии

Эта патология изучена в последние годы бла­годаря эхокардиографии. Часто пролапс митраль­ного клапана становится случайной находкой при инструментальном исследовании сердца и не со­провождается какими-либо симптомами или гемодинамическими нарушениями, являясь как бы врожденным вариантом нормы. Он встречается при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, синдроме Марфана, синдроме Элерса— Данло, у спортсменов; иногда сочетается с врожденными по­роками. При морфологическом исследовании у та­ких больных иногда находили миксоматозные из­менения створок клапана или дегенеративные из­менения коллагена хорд. Пролапс митрального клапана может развиться при повреждении папиллярных мышц с их дисфункцией. Гемодинамические нарушения зависят от митральной регургитации.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома являются дополнительный юн в середине систолы (через 0,14 с после I тона) и, возникающий после него, нарастающий систо­лический шум, продолжающийся до аортального компонента II тона. Эти аускультативные прояв­ления лучше определяются у левого края нижней трети грудины. Если митральная регургитация вы­ражена, то шум может продолжаться в течение всей систолы. У некоторых больных выслушивается только дополнительный систолический тон, а у других— лишь поздний систолический шум. Эхокардиография высокочувствительна к аномалиям дви­жения митрального клапана и, по эффективности, уступает лишь рснтгеноконтрастным методам ис­следования.

Пролабирование одной из створок митраль­ного клапана (прогиб, "парусящая створка", вы­пячивание створки) может быть диагностировано как в режиме секторального сканирования (В-режим), так и при одномерном исследовании (М-режим), но документировать Пролабирование удает­ся, как правило, лишь в М-режиме.

У больных с миксоматозным перерождени­ем клапана при В-сканировании можно выявить систолический прогиб средней части створки в по­лость левого предсердия. В М-режиме это прояв­ляетсякак бы продолжением движения створки по­сле их смыкания в начале систолы. Вследствие это­го, на эхокардиограмме образуется характерная картина смещения створки вниз, по направлению к задней стенке левого желудочка. В зависимости от момента начала смещения створки выделяют ранне-, средне-, поздне- и пансистолический про­лапс створок, однако, такое разделение весьма ус­ловно, так как во многом зависит от положения датчика и отражает неравномерность смещения в полость левого предсердия различных участков створки митрального клапана.

Нестабильность аускультативных и фонокардиографических данных отражает различное пролабирование створок в полость левого предсердия, зависящее от ряда причин. В различное время су­ток у одного больного может быть разная выра­женность пролабирования митрального клапана. Для выявления пролапса используют пробы с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагруз­кой, холодовую пробу.

В отличие от описанного, пролапс митраль­ного клапана, обусловленный повреждением папиллярных мышц и хорд,— постоянный. Он не зави­сит от нагрузочных и лекарственных проб, которые, по-видимому, могут изменять лишь выраженность митральной регургитации. При В-сканировании от­четливо видно нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального клапана, совершающую неправильные, произволь­ные движения в диастолу и "проваливающуюся" в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-режиме, при локации устья аорты и надклапанного пространства левого предсердия, в его по­лости в систолу желудочка нередко удается выявить дополнительные эхо-сигналы от створки митраль­ного клапана. В отличие от I типа, пролапс при отрыве хорд митрального клапана всегда пансисто­лический, аускультативно и фонокардиографичес-ки отражается систолическим шумом, свойствен­ным митральной недостаточности.

Митральная регургитация при пролапсе мит­рального клапана может варьировать в широких пределах и даже отсутствовать, причем величина регургитации обычно не зависит от степени про­лабирования створки.

Допплерэхокардиографическое исследова­ние при пролапсе первого типа чаще не выявляет признаков митральной регургитации. Пролабиро­вание в результате отрыва хорд всегда сопровожда­ется косвенными признаками недостаточности мит­рального клапана, дилатацией полости левого же­лудочка; при значительной регургитации— спадением полулуний аортального клапана.

Пролапс митрального клапана может соче­таться с различными нарушениями ритма, вклю­чая экстрасистолию, пароксизмальные аритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду.

При пролапсе митрального клапана, кроме лечения основного заболевания, нитраты следует использовать с осторожностью, так как они могут увеличивать пролапс. При выраженной митраль­ной регургитации, склонной к нарастанию (при­близительно у 15% больных) показано протезиро­вание митрального клапана. Хирургическая коррек­ция пролапса митрального клапана без митральной регургитации целесообразна лишь в некоторых слу­чаях тяжелых нарушений ритма сердца.

Дата добавления: 2015-05-09