Поражение блуждающего нерва: дисфагия и дисфония

При полном перерыве внутричерепной части одного блуждающего нерва на стороне поражения имеются следующие нарушения:

- мягкое небо провисает;

- при произнесении звуков мягкое небо остается неподвижным;

- при произнесении звука "а" отсутствует характерное движение, при котором небные дужки смещаются медиально, а мягкое небо поднимается;

- глоточный рефлекс отсутствует.

Голос хриплый, с легким носовым оттенком. Голосовая складка находится в среднем между отведением и приведением положении. Возможна гипестезия наружного слухового прохода и гипестезия задней поверхности ушной раковины. Функция внутренних органов обычно не нарушается.

Глоточные ветви обоих блуждающих нервов могут повреждаться при дифтерии. При этом голос приобретает носовой оттенок, а жидкая пища при глотании попадает в нос.

Поражение блуждающего нерва вне продолговатого мозга может быть обусловлено опухолью или менингитом, внутри продолговатого мозга - новообразованием, нарушением мозгового кровообращения (например, при латеральном синдроме продолговатого мозга) и боковым амиотрофическим склерозом.

Блуждающий нерв может повреждаться при опоясывающем лишае.

Заболевания блуждающего нерва дифференцируют с дерматомиозитом - полимиозитом, при котором охриплость голоса и дисфагия обусловлены непосредственным поражением мышц гортани и глотки. Кроме того, дисфагия может быть симптомом атрофической миотонии.

Возвратные гортанные нервы (особенно левый) обычно поражаются при заболеваниях органов грудной полости. Причинами могут быть аневризма дуги аорты, увеличение левого предсердия, опухоли средостения и опухоли бронхов. Повреждение возвратного гортанного нерва - значительно более частая причина изолированного пареза голосовой складки, чем внутричерепные заболевания.

При параличе мышц гортани важно определить локализацию поражения. При заболеваниях продолговатого мозга обычно имеются сопутствующие нарушения - ипсилатеральная мозжечковая атаксия, утрата болевой чувствительности на лице на стороне поражения, утрата температурной чувствительности на лице на стороне поражения, утрата болевой чувствительности в конечностях, утрата температурной чувствительности в конечностях - на противоположной, ипсилатеральный синдром Горнера. Если поражение локализуется вне продолговатого мозга, то вместе с блуждающим часто поражаются языкоглоточный и добавочный нервы (табл. 372.1). Если блуждающий нерв повреждается латеральнее затылочного мыщелка или позади околоушной слюнной железы, то одновременно могут страдать языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы, а также выявляется синдром Горнера.

В табл. 372.1 перечислены несколько синдромов сочетанного повреждения нижних черепных нервов.

Если паралич мышц гортани не сопровождается нарушением чувствительности в области мягкого неба и глотки, а также парезом мягкого неба или дисфагией, то поражение локализуется ниже уровня отхождения глоточных ветвей, то есть, как правило, в средостении.

Блуждающий нерв (X пара).

А) Анатомия и физиология:

Блуждающий нерв имеет многообразные функции. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мышц в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом для большинства внутренних органов. С точки зрения неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого неба, глотки, гортани.

Двигательные волокна начинаются от клеток объединенного ядра. Аксоны этих клеток в составе X пары покидают полость черепа через яремное отверстие и иннервируют мышцы мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых связок (возвратный нерв). Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины, отростки их проходят в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются у обоих объединенных ядер.

В составе X пары содержатся двигательные волокна для гладкой мускулатуры внутренних органов и секреторные для железистой ткани внутренних органов. Они начинаются от n. dorsalis n. vagi (парасимпатическое ядро).

Периферические чувствительные нейроны располагаются в двух узлах – верхнем и нижнем, которые находятся на уровне яремного отверстия. Дендриты клеток этих узлов заканчиваются в затылочных отделах мягкой мозговой оболочки, наружном слуховом проходе, на задней поверхности ушной раковины, в мягком небе, глотке и гортани. Некоторые из дендритов достигают и более дистальных отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др. внутренних органов. Аксоны клеток верхнего и нижнего узла входят в продолговатый мозг и заканчиваются во вкусовом ядре. Осевоцилиндрические отростки клеток этого ядра (вторые нейроны) переходят на противоположную сторону и вместе с медиальной петлей направляются к зрительному бугру, где находятся клетки 3го нейрона. Аксоны третьего нейрона идут в составе заднего бедра внутренней капсулы к клеткам нижней части задней центральной извилины.

Б) Симптомы поражения:

При поражении X пары у больного наблюдаются:

• изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота и ослабление силы фонации вплоть до афонии);
• нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием);
• отклонение языка в здоровую сторону, снижается чувствительность мягкого неба, глотки, гортани, небного и глоточного рефлексов;
• нарушение сердечного ритма, расстройства дыхание и другие вегетативно-висцеральные функции.
• Полный перерыв нервов с двух сторон не совместим с жизнью больного.

Подъязычный нерв (XII пара).

А) Анатомия и физиология:

Двигательный нерв. Ядро XIIой пары располагается в продолговатом мозге. Аксоны клеток этого ядра сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины. Аксоны этих нейронов проходят в составе кортиконуклеарного пучка через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва т. о. осуществляя, полный перекрест.

Б) Симптомы поражения:

При одностороннем повреждении ядра или нерва наблюдается периферический паралич языка (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в больную сторону). При поражении ядра может страдать, в легкой степени, функция круговой мышцы рта. Это связано с тем, что часть аксонов клеток ядра XIIой пары переходит в лицевой нерв и участвует в иннервации этой мышцы.

При двухстороннем поражении подъязычного нерва наблюдается глоссоплегия.

При поражении кортиконуклеарного пучка развивается центральный паралич подъязычного нерва, для клиники которого характерно:

• нет атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка,
• язык при высовывании отклоняется в противоположную очагу поражения сторону.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич.

Бульбарный паралич.

Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов. В связи с этим, эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов: нарушается голос, глотание, мягкое небо на стороне поражения свисает, при фонации перетягивается в здоровую сторону, снижается чувствительность на задней трети языка и мягком небе, исчезают рефлексы с глотки и мягкого неба (дисфагия, дисфония, дизартрия).

Псевдобульбарный паралич.

При поражении центральных двигательных нейронов IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов с двух сторон развивается псевдобульбарный паралич, который клинически проявляется следующими симптомами: расстройство глотания, фонации и артикуляции речи. При этом у больных не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка, глоточный и с мягкого неба рефлексы сохранены, нет чувствительных расстройств. Появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.)

Блуждающий нерв (X)

Поражение блуждающего нерва вызывает дисфагию и дисфонию. Односторонние поражения вызывают свисание мягкого неба, утрату рвотного рефлекса и колебание латеральной стенки глотки по типу «занавески», голос пациента становится хриплым, носовым. Заболевания, при которых поражается блуждающий нерв, включают дифтерию (токсин), неопластические и инфекционные процессы в оболочках, опухоли и сосудистые повреждения продолговатого мозга, сдавление возвратного гортанного нерва в связи с интраторакальным процессом.

СИНДРОМ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА характеризуется парезом мягкого неба, свисанием его на стороне поражения, снижением или исчезновением глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, парезом голосовых связок, нарушением глотания (поперхивание, выливание пищи через ноздри), носовым оттенком голоса, хрипотой. При одностороннем поражении нерва эта симптоматика выражена слабо. Возможны изменения пульса, дыхания и деятельности пищеварительного аппарата. При поражении ядра нерва отмечаются стволовые альтернирующие симптомы: Авеллиса, Джексона, Шмидта.

Дата добавления: 2015-05-10