Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа

ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Здравствуйте. У меня диагноз - недостаточность кардии, хронический гастрит....

Мочекаменная болезнь, нефростома одной почки несколькл лет. Хронический пие...

Всем больным с хронической Д. н. физическая нагрузка ограничивается до величины, превышение которой вызывает или усиливает одышку; недопустимы нагрузки, при которых возникает цианоз. В то же время показана лечебная физкультура с преобладанием дыхательных упражнений, избираемых в зависимости от типа Д. н. и ее степени. Выполнение упражнений не должно утомлять больного.

Питание больных хронической Д. н. должно быть разнообразным с обязательным содержанием в рационе животного белка (мяса, рыбы) и продуктов, богатых витаминами (печень, зелень, смородина, яйца, молочные продукты). причем витамины А, В₂, B₆, С целесообразно дополнительно назначать больному в виде витаминных препаратов (см. Витаминные средства). Исключаются продукты, вызывающие у больногометеоризм или запоры. Во избежание переполнения желудка пища принимается малыми порциями, последний прием пищи желателен не позже, чем за 3 ч до сна. В рационе больных с декомпенсированным легочным сердцем ограничивают содержание поваренной соли.

Кислородная терапия при хронической Д. н. используется на дому (в виде ингаляции кислорода из баллонов, кислородных подушек) только в периоды нарастания одышки и цианоза в покое или при малых нагрузках (например, после еды) у больных с дыхательной недостаточностью III степени. В стационаре она проводится большинству больных с прогрессированием Д. н., однако гипербарическая оксигенация, как правило, не применяется, т.к. хотя каждый ее сеанс и дает быстрый и выраженный антигипоксический эффект, но в последующем приводит обычно к заметному повышению тяжести состояния больного (вероятно это связано со снижением адаптации больного к гипоксии).

Прогноз зависит от причины и степени тяжести Д.

н. При острой Д. н., причина которой устраняется, он благоприятен; в случае респираторной комы у больных с хронической патологией легких часто наступает смертельный исход. Хроническая Д. н. при фиброзах легких, обширном пневмосклерозе и у больных с выраженной эмфиземой легких, как правило, необратима; она приобретает прогрессирующее течение, осложняется легочным сердцем с последующей его декомпенсацией, приводя больных к инвалидности, и является обычно основной причиной летального исхода. Этим обосновываются показания к применению у тяжелобольных с дыхательной недостаточностью III степени и декомпенсированным легочным сердцем операций пересадки органов легкие — сердце.

Особенности дыхательной недостаточности у детей. У детей к Д. н. наиболее часто приводят острые и хронические заболевания органов дыхания, наследственно обусловленные хронические заболевания легких (муковисцидоз, синдром Картагенера), пороки развития органов дыхания. К острой Д. н. у детей может привести аспирация инородных тел, нарушение центральной регуляции дыхания при нейротоксикозе, отравлениях, черепно-мозговой травме, а также при повреждениях грудной клетки. У новорожденных Д. н. развивается при пневмопатиях, например при гиалиново-мембранной болезни новорожденных (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных), пневмониях, бронхиолитах, при внутричерепной родовой травме, парезе кишечника, диафрагмальных грыжах, парезе диафрагмы, врожденных пороках сердца, пороках развития дыхательных путей.

У детей Д. н. развивается быстрее, чем у взрослых при аналогичных ситуациях. Это обусловлено узостью бронхов, с наклонностью к более выраженному отеку стенок бронхов и экссудации, что приводит к быстрому возникновению обструктивного синдрома при воспалительных и аллергических заболеваниях. У детей раннего возраста и, особенно новорожденных, при интоксикации проявляется аритмия дыхания. Слабость дыхательной мускулатуры, высокое стояние диафрагмы, недостаточное развитие эластических волокон в ткани легких и стенках бронхов у детей раннего и дошкольного возраста обусловливают относительно меньшую по сравнению со взрослыми глубину дыхания, резерв вдоха и выдоха. Поэтому усиление вентиляции достигается не столько за счет увеличения глубины дыхания, сколько за счет увеличения его частоты.

Потребность в кислороде у детей выше, чем у взрослых, что связано с более интенсивным обменом веществ. Поэтому при различных заболеваниях, когда еще более возрастает потребность в кислороде, у детей развивается Д. н. Гипоксемия у детей быстро приводит к нарушению тканевого дыхания, расстройству функции многих органов и систем, в первую очередь, центральной нервной и сердечно-сосудистой. Быстро развивается и декомпенсируется дыхательный и метаболический ацидоз.

Для оценки степени тяжести Д. н. в педиатрической практике, как и у взрослых, ее классифицируют по степени одышки. При дыхательной недостаточности I степени (легкой) одышка появляется при незначительной физической нагрузке: при дыхательной недостаточности II степени (средней тяжести) — в покое: при дыхательной недостаточности III степени (тяжелой) — в покое и с участием вспомогательных мышц. Дополнительно выделяют гипоксическую кому — дыхательная недостаточность IV степени (тяжелая). Степень тяжести Д. н. более точно можно определить по изменениям напряжения газов артериальной крови (рО₂ и рСО₂) и энергетических затрат на единицу вентиляции. Если имеются отклонения показателей спирографии, пневмотахометрии, но газы крови и энергетические затраты остаются в норме, то следует говорить о нарушении функции дыхания без дыхательной недостаточности.

Клинические проявления Д. н. у детей определяются степенью ее тяжести. При дыхательной недостаточности I степени даже незначительная физическая нагрузка приводит к появлению одышки, тахикардии, цианоза носогубного треугольника, напряжению крыльев носа, АД нормальное, рО₂ снижено до 80—65 мм рт. ст.

При II степени дыхательной недостаточности отмечаются одышка итахикардия в покое (соотношение частоты дыхания к частоте пульса — 1:2,5), акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, кожа бледная, АД повышено, наблюдается эйфория, беспокойство, могут быть вялость, адинамия, гипотония мышц. Минутный объем дыхания повышается до 150—160% нормы. Резерв дыхания снижается на 30%, рО₂ — до 64—51 мм рт. ст., рСО₂ в норме или незначительно повышено (до 46—50 мм рт. ст.), рН в норме или снижено незначительно. При вдыхании 40% кислорода состояние значительно улучшается, парциальное давление газов крови нормализуется.

Дыхательная недостаточность III степени характеризуется выраженной одышкой. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Отмечаются аритмия дыхания, тахикардия, соотношение частоты дыхания к частоте пульса — 1:2, АД снижено. Аритмия дыхания и апноэ приводят к снижению его частоты. Наблюдаются бледность, акроцианоз или общий цианоз кожи и слизистых оболочек, мраморность кожи. Появляются заторможенность, вялость, адинамия; рО₂ снижается до 50 мм рт. ст., рСО₂ повышается до 75—100 мм рт. ст., рН снижено до 7,25—7,20. Вдыхание 40% кислорода не дает положительного эффекта.

При дыхательной недостаточности IV степени (гипоксическая кома) сознание отсутствует, кожа землистого цвета, губы и лицо цианотичны, на конечностях и туловище синюшные или синюшно-багровые пятна. Дыхание судорожное, рот открыт (ребенок хватает воздух ртом). Частота дыхания снижается и становится почти нормальной или даже уменьшается до 8—10 в 1 мин за счет длительных апноэ. Отмечаетсятахикардия или брадикардия, пульс нитевидный, АД резко снижено или не определяется, рО₂ ниже 50 мм рт. ст., рСО₂ более 100 мм рт. ст.; рН снижено до 7,15 или ниже.

В случае развития гипокапнии (рСО₂ ниже 35 мм рт. ст.) вследствие гипервентиляции, которая у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, отмечаются вялость, сонливость, бледность и сухость кожи, гипотония мышц, тахи- или брадикардия. алкалоз (рН выше 7,45), щелочная реакция мочи. При нарастании гипокапнии возможны обмороки, отмечается гипокальциемия, приводящая к судорогам.

Острая Д. н. любой этиологии и в любом возрасте является показанием для госпитализации ребенка. На догоспитальном этапе при дыхательной недостаточности IV степени врач оказывает реанимационную помощь — дыхание рот в рот, а врач скорой помощи — более широкую неотложную терапию. При хронической дыхательной недостаточности I и II степени ребенка можно лечить в домашних условиях; госпитализация требуется при ухудшении состояния.

Лечение зависит от причины Д. н. и в основных своих принципах, особенно при хронической Д. н., совпадает с лечебными мероприятиями, проводимыми при Д. н. у взрослых. При острой обтурационной Д. н. часто бывает необходимо удаление из бронхов слизи (мокроты) электроотсосом или с помощью бронхоскопа. При дыхательной недостаточности I и II степени слизь удаляется с кашлем или электроотсосом после ее разжижения, которое достигается с помощью ингаляций щелочных растворов (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральные воды), протеолитических ферментов (химотрипсин кристаллический, фибринолизин) или муколитических препаратов (ацетилцистеин). Для уменьшения отека слизистой оболочки бронховпри воспалительных и аллергических заболеваниях добавляют 12—15 мг гидрокортизона гемисукцината на одну ингаляцию. Способствуют отхождению слизи отвары трав в ингаляциях и внутрь. Для устранения бронхоспазма, уменьшения легочной гипертензии и повышения диуреза показан эуфиллин, который при бронхиальной обструкции воспалительного происхождения назначают по 5—7 мг/кг в сутки внутрь и внутримышечно. а при бронхиальной астме до 15—20 мг/кг в сутки внутримышечно или внутрь.

Кислородную терапию проводят сразу же после восстановления проходимости бронхов. Она должна быть длительной, до устранения Д. н. При острой дыхательной недостаточности III—IV степени необходима интенсивная терапия и реанимация с подачей кислорода через аппарат искусственной вентиляции легких, а при восстановлении самостоятельного дыхания — метод спонтанного дыхания под положительным давлением или гипербарическая оксигенация. При дыхательной недостаточности I и II степени увлажненный кислород подается через носовой катетер, маску или под положительным давлением. Используется 40% кислород и лишь при дыхательной недостаточности II—III степени на короткое время показаны более высокие его концентрации.

Детям с Д. н. необходимо проводить коррекцию кислотно-щелочного состояния при декомпенсированном дыхательном ацидозе путем внутривенного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия, аскорбиновой кислоты.

При острой Д. н. нередко происходит большая потеря жидкости, и для восстановления водно-электролитного обмена детям старшего возраста назначают повышенное количество жидкости в виде питья (морсы, соки, растворы глюкозы, боржоми), а детям раннего возраста — внутривенно капельно растворы глюкозы, реополиглюкин, препараты калия. Как и взрослым, детям с острой Д. н. вводят витамин В₆, кокарбоксилазу, иногда АТФ в дозах, соответствующих возрасту.

Прогноз благоприятный при пневмониях, бронхиолите, синдроме крупа, обусловленном острой респираторной вирусной инфекцией, при аспирации инородных тел, приступе бронхиальной астмы, если своевременно проведено лечение Д. н. и основного заболевания. При пневмопатиях новорожденных, отравлениях с расстройством функции дыхательного центра, черепно-мозговых травмах прогноз Д. н. зависит от тяжести основного заболевания. Прогноз хронической Д. н. при хронической пневмонии с распространенным поражением легких и при наследственных заболеваниях, протекающих с диффузным пневмосклерозом, неблагоприятный, но при активном лечении Д. н. может длительно не прогрессировать.

Библиогр.: Болезни органов дыхания у детей, под ред. С.В. Рачинского и В.К. Таточенко, с. 37, М., 1987: Дыхательная недостаточность, под ред. А.И. Ершова, М., 1987, библиогр.; Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии, с. 74, 220, М., 1984, библиогр., Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987, библиогр.; Кассиль В.Л. и Рябова Н.М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии, М., 1977; Механизмы гипербарической оксигенации, под ред. А.Н. Леонова, с. 62, Воронеж, 1986; Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, с. 89, М., 1986; Острая дыхательная недостаточность, под ред. В.С. Щелкунова и В.А. Воинова, Л., 1986, библиогр.; Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний, с. 176, М., 1988; Сайке М.К., Мак Никол М.У. и Кэмпбелл Э.Эж.М. Дыхательнаянедостаточность, пер. с англ., М., 1974, библиогр.

Дата добавления: 2015-05-10