Медицинская тактика и лечение

Диагностика

МС может быть диагностирован при физикальном обследовании больного при наличии прямых и косвенных симптомов и подтверждается по результатам ЭхоКС.

Существуют некоторые диагностические затруднения:

- на 1-й стадии, если у человека нет жалоб, но врач может обнаружить прямые симптомы МС случайно,

- в случаях комбинации МС и артериальной гипертензии,

- в отдельных случаях аортальной недостаточности (диастолический шум передается с аорты на верхушку и в зону Боткина, или самостоятельный диастолический шум над верхушкой и в зоне Боткина вследствие относительного МС, связанного с обратным током крови, которая поднимает створки митрального клапана, суживая его отверстие),

- в случаях мерцательной аритмии, у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом или тиреотоксической кардиомиопатией,

- у некоторых лиц с миксомой левого предсердия,

- у больных с хронической легочной патологией с правожелудочковой недостаточностью.

Факторы, повышающие давление в левом предсердии, следует обнаружить и устранить (при возможности). Следует предотвращать чрезмерную физическую активность больных с умеренным и тяжелым МС. Больные с легкими и умеренными симптомами МС должны лечиться медикаментозно:

- лечение активного ревматического процесса - при необходимости,

- диуретики - для контроля в малом круге кровообращения,

- антикоагулянты показаны больным МС с мерцательной аритмией, так как у них большой риск тромбэмболических осложнений,

- дигоксин - в редких случаях - для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с мерцательной аритмией,

- периферические вазодилататоры (например, антагонисты АПФ) у больных с симптомами хронической сердечной недостаточности,

- показана профилактика инфекционного эндокардита,

- мерцательную аритмию следует лечить антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами. После установки контроля за частотой ритма следует сделать попытку медикаментозной или электрической кардиоверсии после предшествующей антикоагулянтной терапии не менее 3 недель с целью минимизации риска системных тромбоэмболий.

Антиаритмические мероприятия следует продолжить для поддержки синусового ритма. Если клинические симптомы остаются, несмотря на активную медикаментозную терапию, легочный застой не уменьшается или прогрессирует легочная гипертензия, или площадь митрального отверстия менее 1 см², - показаны комиссуротомия или протезирование митрального клапана.

Больные после митральной вальвулопластики или вальвулотомии должны быть под наблюдением врача, так как может развиться рестеноз.

Больные после протезирования митрального клапана должны всю жизнь принимать антикоагулянты.

V. Материалы для активизации студентов во время лекции:

5.1. Вопросы:

- Знаете ли Вы больных с митральными пороками сердца?

- Назовите главную причину митральных пороков сердца.

- Какие методы подтверждают диагноз МН и МС?

- Какое количество больных МН и МС требуют хирургического лечения в Украине? В других странах?

- Сколько стоит в Украине хирургическое лечение больных МН и МС?

5.2. Проблемные ситуации:

- диагностика МН и МС на I стадии при отсутствии клинических проявлений,

- необходимость хирургического лечения и ограниченность финансовых возможностей.

5.3. Задача III уровня:

Молодой человек 25 лет жалуется на одышку и сердцебиение во время легкой физической нагрузки, иногда кашель, кровохарканье. Объективно: митральная “бабочка”, пульс аритмичный, около 106 уд./мин. Дыхание жесткое, над нижними отделами легких крепитация. Размеры сердца увеличены влево, вверх и вправо, мерцательная аритмия до 120 в мин. Громкий I тон, систолический шум на верхушке сердца, акцент Р- II. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 3 см.

- Каков предварительный диагноз?

- Почему не выслушивается диастолический шум, если предположить наличие МС?

- Как называется пульс, выявленный у больного?

- Требуется ли больному хирургическое лечение?

Ответы:

Предварительный диагноз: МС III стадии неустановленной этиологии. Диастолический шум не выслушивается вследствие мерцательной аритмии. Пульс, частота которого меньше частоты сердечных ударов, называется дефицитным. Больной требует хирургического лечения после тщательного обследования и уточнения диагноза.

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- аудитория,

- таблицы, схемы, рисунки по тематике лекции,

- ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограммы,

- негатоскоп, кодоскоп,

- текст лекции.

VII. Материалы для самостоятельной подготовки студентов:

7.1. По теме лекции “Митральные пороки сердца”.

Литература:

Основная:

- Передерий В.Г., Ткач С.М.. Клинические лекции по внутренним болезням. – В 2 томах. – Киев, 1998.

- Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М: Медицина, 1999.

Дополнительная:

- Палеев Н.Р. Справочник терапевта. - М.: Медицина, 1992.

- Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – Н.Новгород: Медицина, 1987.

7.2. По теме следующей лекции “Аортальные пороки сердца ”

· основная: см. п.7.1.

· дополнительная: см. п.7.1.

VII. Дополнительная литература, использованная лектором при подготовке лекции:

- В.З.Нетяженко. Классификация внутренних болезней. Диагностические мероприятия и алгоритмы лечения: Часть I: Кардиология. Ревматология. – Киев, 2001.

- А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 томах. –Т.2. – Витебск, 1998.

- Ревматические болезни (Руководство для врачей) / Под ред. В.А.Насоновой, Бунчука. – Г.: Медицина, 1997.

Лекцию составила доцент Е.Н.Павловская

Дата добавления: 2015-05-10