V. Аускультация

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов

IV. Перкуссия

Перкуторное исследование сердца дает определенное представление о размерах этого органа, его конфигурации и положении, ширине сосудистого пучка.

Значительная часть передней поверхности сердца прикрыта краями легких, и только небольшая зона сердца свободно прилежит к грудной клетке. Часть сердца, непосредственно соприкасающаяся с грудной клеткой, при перкуссии дает тупой звук и называется зоной абсолютной тупости. Несколько иной (притупленный) звук возникает при перкуссии отделов сердца, прикрытых краями легких и составляющих зону относительной тупости сердца, которая соответствует истинным размерам сердца.

Граница	Возраст детей, лет
0-1	2-6	7-12
Абсолютная тупость
Верхний край	III ребро	III межреберье	IV ребро
Между сосковой и парастернальной линиями
Левый наружный край	Ближе к сосковой линии	Посередине	Ближе к парастернарной линии
Правый внутренний край	Левый край грудины
Поперечнии области притупления, см	2-3		5-5,5
Относительная тупость
Верхний край	II ребро	II межреберье	III ребро
Левый наружный край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	По сосковой линии
Правый край	Правая парастернальная линия	Немного внутри от парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины
Поперечник области притупления, см	6-9	8-12	9-14

Увеличение размеров сердца происходит в основном за счет увеличения его полостей. Правая граница сердца расширяется при увеличении правого предсердия или правого желудочка. Расширение сердца влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка расширение сердца вверх происходит при значительном расширении левого предсердия. Увеличение границ сердца во все стороны может быть при экссудативном перикардите, при сочетанных и комбинированных пороках.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких.

Расширение сосудистого пучка наблюдается при опухоли средостения, увеличении вилочковой железы, аневризме аорты и легочной артерии.

Аускультацию сердца производят в пяти точках в определенной последовательности:

а) первая точка – область верхушки (сюда лучше проводятся звуковые явления митрального клапана)

б) вторая точка – второе межреберье справа у грудины (выслушивание звуковых явлений клапанов аорты)

в) третья точка – второе межреберье слева от грудины (сюда проводятся звуковые волны от клапанов легочной артерии)

г) четвертая точка – нижняя треть грудины, место прикрепления мечевидного отростка (выслушиваются звуковые явления трехстворчатого клапана)

д) пятая точка (точка Боткина) – место прикрепления III-IV ребра к левому краю грудины (дополнительное выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты).

Первый тон возникает как сумма звуковых явлений, вызванных колебанием синхронно закрывающихся створок митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), вибрацией сокращенных мышц обоих желудочков (мышечный компонент), колебанием стенок аорты и легочной артерии (сосудистый компонент), напряжением мышц обоих предсердий (предсердный компонент).

Механизм возникновения второго тона связан только с синхронным закрытием и напряжением створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент). Нужно учитывать, что систоле желудочков соответствует первый тон плюс малая пауза, а диастоле желудочков – второй плюс большая пауза.

При этом необходимо учитывать, что первый тон над верхушкой сильнее второго и выслушивается после большой паузы, а второй тон слабее и выявляется после малой паузы.

Чтобы отличать первый тон от второго, рекомендуется одновременно с аускультацией сердца производить пальпацию верхушечного толчка (последний совпадает с первым тоном).

Место выслушивания клапанов у детей, как и у взрослых: двустворчатый (митральный) клапан – у верхушки сердца, двустворчатый клапан у края грудины, у места прикрепления к ней, у реберного хряща или или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком; аортальные клапаны – во втором межреберье справа у каря грудины, клапаны легочной артерии – во втором межреберье слева у края грудины. Пятая точка (точка Боткина), дополнительная точка, выслушивание клапанов аорты, которая находится в месте пересечения линии, соединяющий II ребро справа с верхушкой сердца.

Порядок аускультации: сначала выслушивается митральный клапан в области верхушки (I точка), затем трикуспидальные клапаны у нижней трети грудины (II точка), аортальные клапаны – II межреберье справа (III точка), клапаны легочной артерии – II межреберье слева (IV точка), точка Боткина (V точка). Аускультацию следует проводить на высоте вдоха при задержке дыхания или при полном выдохе. Кроме того, после основных точек аускультации следует обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании определяется ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из 5 точек оба тона, какой из них громче.

При аускультации здоровых детей у верхушки I тон выслушивается громче II во все возрастные периоды. За исключением новорожденных детей 3-х суток, у которых на верхушке может преобладать II тон над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2-3 месяца, доминирует громкость I тона. У детей с 2-3-летнего возраста, как у взрослых, во втором межреберье превалирует II тон, причем до 8-12 лет II тон на легочной артерии слышен лучше, чем на аорте (физиологическое усиление). Это объясняется более широким просветом легочной артерии, чем аорты, а также ствол легочной артерии у детей расположен ближе к грудной клетке, чем у взрослых. Физиологическое усиление II тона на легочной артерии ослабевает стоя.

У здоровых детей нередко (от 5% до 70% по М.К. Осколковой) выслушивается III тон, связанный с быстрым растяжением стенок желудочков вливающейся в них кровью, в начале диастолы. Он выслушивается сразу после II тона у верхушки сердца или несколько внутри от нее. Этот тон кроткий, мягкий. В первые 2 месяца и в периоды новорожденности картина сердечных тонов близка к эмбриокардии (то есть равенство громкости тонов на ряду с равенством интервалов между I-II и II-I тонами). Эмбриокардия затрудняет диференцировку I и II тонов сердца. Идентификацию следует проводить по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии.

Ослабление обоих тонов сердца может быть обусловлено ухудшением проведения звука при ожирении, гипертрофии мышц, эмфиземе легких, наличии экссудата в левой плевральной или перикардиальной полости, а также при поражении миокарда.

Ослабление I тона возникает при недостаточности митрального и аортального клапанов, замедлении атриовентрикулярной проводимости, поражении миокарда (снижении сократительной способности).

Ослабление II тона на аорте наблюдается при аортальных пороках сердца, на легочной артерии – при недостаточности клапанов легочной артерии или стенозе ее устья.

Усиление обоих тонов сердца может быть у худых детей, при наличии тонкой грудной стенки, высоком стоянии диафрагмы.

Усиление I тона отмечается при тонкой грудной клетке, физическом и эмоциональном напряжении, при некоторых патологических условиях: повышении кровотока через атриовентрикулярные клапаны (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки), укороченном интервале P-Q (желудочки сокращаются вскоре после предсердий, когда клапаны еще широко раскрыты), состояниях с повышенным сердечным выбросом (вегетососудистая дистония с гиперкинетическим синдромом, лихорадка, анемии, "спортивное" сердце и т.д.). Хлопающий I тон на верхушке выслушивается при митральном стенозе, а у основания мечевидного отростка – при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, пушечный I тон – при полной атриовентрикулярной блокаде, когда одновременно сокращаются предсердия и желудочки.

Акцент II тона над аортой чаще всего отмечается при артериальной гипертензии, но может быть при раздевании ребенка в прохладном помещении. Акцент II тона над легочной артерией свидетельствует о гипертрофии правого желудочка вследствие легочной гипертензии, которая возникает при пороках сердца, заболеваниях легких, приводящих к уменьшению бассейна малого круга кровообращения, при деформациях грудной клетки.

Расщепление II тона улавливается при аускультации и у здоровых детей. Значительное расщепление бывает при состояниях с увеличением времени изгнания из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, блокада правой ветви пучка Гиса и др.).

Раздвоение I тона можно выслушать во время выдоха у здорового человека, а также при блокаде атриовентрикулярного узла и одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение II тона часто выслушивается при глубоком дыхании, во время сна или после физической нагрузке. Физиологическое раздвоение второго тона лучше выслушивается на основании сердца. Патологическое раздвоение II тона может отмечаться при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, митральном стенозе и др.

Отчетливый III тон выслушивается при ваготонии, повышенном кровотоке через атриовентрикулярные клапаны (левоправый шунт, митральная или трикуспидальная недостаточность). Первый, второй и третий фоны формируют хорошо слышный трехчленный ритм – ритм галопа.

Эмбриокардия (маятникообразный ритм) возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и др.

Дата добавления: 2015-05-10