Первинне обстеження хворих з підозрою на сепсис

Клінічні прояви сепсису

У разі септичного процесу ці метаболічні зрушення СЗВ клінічно проявляються такими симптомами:

• температурою тіла вище 38°С або нижче 36°С;

• частотою серцевих скорочень вище 90 на хвилину;

• частотою дихання більш як 20 на хвилину або гіпервентиляцією, про що свідчить Ра СО₂ менш як 32 мм. рт. ст;

• кількістю лейкоцитів понад 12 000 в 1 мм³ чи менш як 4000 в 1 мм, або наявністю більш ніж 10% незрілих форм нейтрофільних гранулоцитів;

• непритомністю;

• артеріальною гіпотензією;

• дихальним алкалозом;

• метаболічним ацидозом;

• гіпоксемією з гострим ураженням легень;

• тромбоцитопенією;

• коагулопатією споживання;

• протеїнурією;

• гострим тубулярним некрозом;

• внутрішньопечінковим холестазом;

• підвищенням рівня трансаміназ плазми;

• гіперглікемією або гіпоглікемією.

Крім цього, септичні хворі можуть мати клінічні симптоми локалізації первинного вогнища інфекції. Наприклад, кашель, тахі-пное, харкотиння можуть бути клінічними симптомами пневмонії; біль у поперековій ділянці та дизуричні явища можуть свідчити про інфікування сечовивідних трактів; болі в животі можуть бути ознакою внутрішньочеревної інфекції.

Іноді перебіг сепсису може бути безсимптомним або зі стертими симптомами. Це можливо у немовлят, осіб похилого віку з хронічними захворюваннями та імунодепресивними станами.

Необхідними умовами для діагностики сепсису є високий ступінь настороженості стосовно цього захворювання, ретельний збір анамнезу, об'єктивний огляд, проведення лабораторних досліджень та моніторингу.

Анамнез дозволяє диференціювати поза- і внутрішньолікарня-ний характер захворювання, виявити пацієнтів з імунологічними порушеннями. Необхідно отримати інформацію про контакти з тваринами, укуси кровопивчих комах, поїздки до потенціально небезпечних в плані інфекції регіонів, професійна шкідливість, шкідливі звички, наявність неврологічних розладів (судоми, непритомність), застосування лікувальних препаратів, супутні захворювання, які можуть передувати інфекційним захворюванням. Особливу увагу потрібно звернути на:

• лихоманку, ознаки злоякісних процесів, недавнє дослідження із застосуванням інвазивних діагностичних методів;

• олігурію або анурію, пов'язаних з артеріальною гіпотензією;

• задишку або гіпервентиляцію без очевидної причини;

• кровотечу.

Необхідно уважно оглянути хворого. Хворим з нейтропенією, а також у разі підозри сепсису, пов'язаного з патологією тазових органів, необхідно провести ректальне та вагінальне дослідження. Ці обстеження допомагають виявити абсцеси ділянки прямої кишки, запальні захворювання та абсцеси малого тазу, простатит.

Обов'язковими лабораторними дослідженнями вважаються: дослідження формули крові, сечі, системи зсідання крові, сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових тестів, рівня лактату, газів крові, електрокардіограми і рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини. Обов'язково слід провести засіви найбільш вірогідних інфікованих біологічних рідин (крові, харкотиння, сечі та інших) або мазків з ротоглотки, відходів з рани або з місця операції, а також бактеріоскопія мазків, зафарбованих за Грамом гнійних ексудатів нормально стерильних рідин (кров, ліквор, внутрішньосуглобова рідина, плевральний ексудат). Упродовж доби здійснюється 2-3 засіви крові. Дуже важливим є об'єм крові, що беруть для бактеріологічного дослідження, оскільки в крові дорослих пацієнтів інтенсивність бактеріемії може бути менш як 1 бактерія в Імл (у дітей може бути вище). Тому для засіву на спеціальні поживні середовища беруть 10-20 мл крові у дорослих і 1-5 мл - у дітей. У разі повторного підвищення температури тіла період найбільш інтенсивної бактеріемії буває приблизно за 30 хвилин до досягнення максимальної температури. Застосування антибіотиків може призвести до неможливості виділення збудника з крові. Залежно від стану хворого і діагностичних завдань, бажано провести рентгенологічне та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп'ютерну та магні-торезонасну томографію, ехокардіографію і люмбальну пункцію.

Вважається характерною динаміка лабораторних показників. У початковій фазі сепсису звичайно реєструються: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія і протеїнурія. Може спостерігатися лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, як показник надходження до крові незрілих форм нейтрофілів, вакуолізація цитоплазми. Гіпервентиляція призводить до дихального алкалозу. Гіпоксемія може бути компенсована інгаляцією кисню. У хворих діабетом може розвинутись гіперглікемія. Спостерігається підвищений рівень ліпідів сироватки.

У фазі розгорнутих клінічних ознак сепсису реєструються: тромбоцитопенія з подовженням тромбінового часу, зниження концентрації фібриногену, поява Д-димерів - ознак синдрому ДВЗ. Азотемія, гіпербілірубінемія та активність амінотрансфераз можуть досягати більш високого рівня. Спостерігається накопичення в сироватці крові лактату. Метаболічний ацидоз компенсується респіраторним алкалозом. Гіпоксемія не усувається навіть інгаляцією 100% кисню. Гіперглікемія у діабетиків може трансформуватися в кетоацидоз і супроводжуватись гіпотензією.

Дата добавления: 2015-05-07