Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Залежно від етіологічного збудника




Сучасні схеми антибактеріальної терапії інфекційного ендокардиту

АНТИБІОТИКИ Тривалість курсу, кількість тижнів
   
СТРЕПТОКОКИ
1) Бензілпеніцилін (натрієва сіль)- 18 млн. ОД/добу, в/в або в/м, постійно або 6 введень +/-  
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м за 2-3 введення  
2) Ампіцилін - 8-12 г/добу в/в або в/м за 4 введення  
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу  
3) Цефазолін - 6 г/добу в/в або в/м за 3 введення  
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу  
4) Цефтриаксон - 2 г/добу в/в або в/м одномоментно  
5) Цефотаксим - 4-6 г/добу в/в або в/м за 4 введення  
6) Ванкоміцин — ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення  
МЕТИЦИЛІНЧУТЛИВІ СТАФІЛОКОКИ
1) Оксацилін -12г/ добу в/в за 6 введень +/- 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м за 2-3 введення 3-5 днів
2) Цефазолін - 6-8 г/добу в/в за 3 введення +/- 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу 3-5 днів
3) Цефотаксим - 6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/- 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу 3-5 днів
4) Ванкоміцин - ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно) 4-6
МЕТИЦИЛІНОРЕЗИСТЕНТНІ СТАФІЛОКОКИ
1) Ванкоміцин — ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно) 4-6
ЕНТЕРОКОКИ
1) Бензілпеніцілін (натрієва сіль) - 30 млн. ОД/добу в/в, в/м постійно або за 6 введень + 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу в/в або в/м 2-3 введення 4-6
2) Ампіцилін - 12 г/добу в/в або в/м за 6 введень + 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу 4-6
3) Ванкоміцин - ЗО мг/кг/добу в/в за 2 введення (повільно) + 4-6
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу 4-6
НАСЕК-група
1) Цефтриаксон - 3 г/добу в/в або в/м одноразово  
2) Ампіцилін - 12 г/добу в/в або в/м за 6 введень +  
Гентаміцин - 1 мг/кг/добу  
РSEUDOMONAS АЕRUGINOSA  
1) Цефтазидим - 4-6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/- 4-6
Амікацин - 15 мг/кг/добу в/в або в/м за 2 введення  
2) Цефоперазон - 4-6 г/добу в/в або в/м за 3 введення +/- 4-6
Амікацин - 15 мг/кг/добу в/в або в/м за 2 введення  
3) Максіпім - 4 г/добу в/в за 2 введення 4-6
SALMONELLA SPP
1) Іміпенем - 2 г/добу, в/в за 4 введення або Меропенем - 3 г/добу в/в за 3 введення  
2) Ципрофлоксацин -- 0,4-0,8 г/добу в/в за 2 введення  

Режими антибактеріальної терапії ІЕ, спричиненого стрептококами, базуються, головним чином на величині МПК пеніциліну щодо висіяних штамів.

Терапія хворого ІЕ, спричиненого пеніцилінчутливими штамами зеленящих стрептококів (МПК< 0,1 мг/л), пеніциліном 12-18 млн. ОД на добу або цефтриаксоном буває ефективною у 98% випадків.

У разі ІЕ, спричиненого відносно резистентним штамом зеле-нящого стрептокока (МПК пеніциліну < 0,05 > 0,01 мг/л, а також у разі невідомої чутливості), показана терапія пеніциліном або цефтриаксоном (4 тижні) перші 2 тижні в комбінації з гентаміци-ном або нетілміцином. Якщо зеленящий стрептокок має низьку чутливість до пеніциліну (МПК > 0,5 мг/л), то необхідно застосувати схеми і дози, рекомендовані для лікування ентерококового ендокардиту.

У пацієнтів з алергією на пеніцилін та інші бета-лактамні антибіотики препаратом вибору вважається ванкоміцин у комбінації з гентаміцином. Необхідно пам'ятати, що застосування ван-коміцину може спричинити лихоманку, алергічний висип, анемію, тромбоцитопенію. Він має ото- та нефротоксичність, місцеву подразнюючу дію (флебіти). Внутрішньовенна інфузія має тривати не менш як 1 годину для запобігання виникнення синдрому "червоної людини", індукованого гістаміном, який проявляється свербінням, почервонінням шкіри, ангіоневротичним набряком, бронхоспазмом, гіпотонією, тахікардією.

Аналіз штамів Зігеріососизз руо§епез, висіяних упродовж останніх 80 років, свідчать, що вони продовжують залишатися абсолютно чутливими до пеніциліну.

Усі стафілококи щодо метициліну (оксациліну) поділяються на метициліночутливі та метицилінрезистентні (МRSА). Збільшення кількості штамів МRSА стало однією з основних медичних проблем в усьому світі. їх частота становить 8-40% серед всіх висіяних штамів золотистого стафілокока.

У разі ІЕ, спричиненого метицилінчутливими S. аurеus або коагулазонегативними стафілококами, препаратами вибору вважаються оксацилін або цефазолін. У зв'язку з високою частотою штамів стафілококів, які продукують бета-лактамази, не слід використовувати пеніцилін або ампіцилін.

Ванкоміцин поступається бета-лактамним антибіотикам при лікуванні стафілококового ендокардит). Можливими причинами цього може бути більш повільна бактерицидна активність і гірша просякнутість до вегетації. Призначення ванкоміцину в комбінації з гентаміцином обґрунтовано у разі алергії на пеніциліни і цефалоспорини. Однак ванкоміцин безумовно є практично незамінним препаратом для лікування інфекцій, спричинених метицилі-норезистентними штамами S. аurеus і коагулазонегативними стафілококами.

Метицилінорезистентні штами стафілококів незалежно від результатів тестування іп уіііо резистентні до всіх бета-лактамів, у тому числі до цефалоспоринів і карбапенемів. Тому їх призначення в цьому разі вважається недоцільним. Препаратом вибору при лікуванні ІЕ, спричиненого стійкими до оксациліну штамами стафілококів, є ванкоміцин в комбінації з гентаміцином.

Більшість штамів стафілококів високочутливі до рифаміцину, але до нього швидко розвивається резистентність, якщо він застосовується у вигляді монотерапії.

Американська асоціація кардіологів не рекомендує рутинне застосування римфаміцину для лікування стафілококового ендокардиту природного клапану. Його доцільно застосовувати лише як додатковий антибіотик у хворих з неефективною традиційною антимікробною терапією.

Вибір антибіотиків у разі ІЕ в пацієнтів із штучними клапанами серця відбувається по вказаним вище принципам, беручи до уваги, що основними збудниками ІЕ протезованих клапанів є стафілококи, частіше коагулазонегативні.

У пацієнтів з ІЕ штучних клапанів, спричинених метициліно-чутливими стафілококами, оптимальною є комбінація оксациліну або цефазоліну з гентаміцином і рифампіцином. У разі алергії на бета-лактами або висіву метицилінорезистентних стафілококів оксацилін заміняють на ванкоміцин.

У дослідженнях іп уіуо було доведено, що рифампіцин сприяє стерилізації штучних клапанів, а гентаміцин запобігає розвитку рифампіцинрезистентних штамів. Замість аміноглікозидів можна застосовувати фторхінолони.

Додавання гентаміцину до пеніциліну іп уііго дає синергідний антибактеріальний ефект. Синергізм дії антибіотиків є основою коротких курсів терапії. Накопичено значний досвід застосування коротких 2-тижневих курсів комбінованої терапії у хворих ІЕ, спричиненого штамами зеленящих стрептококів з високою чутливістю до пеніциліну (МПК пеніциліну < 0,1 мг/л).

Комбінація бензилпеніциліну з гентаміцином або цефтриаксону з нетілміцином дозволяє домогтися одужання 98% хворих.

Двотижнева схема антибіотикотерапії може бути використана тільки у разі неускладнених форм ІЕ, спричиненого високочутливими до пеніциліну штамами зеленящих стрептококів.

Робоча група по вивченню ендокардиту Британського товариства антимікробної хіміотерапії рекомендує проводити її в таких випадках:

• при ІЕ природних клапанів;

• за відсутності таких факторів ризику з боку серцево-судинної системи, як серцева або аортальна недостатність, порушення провідності;

• за відсутності тромбоемболічних ускладнень;

• при величині вегетацій, за даними ЕхоКГ, не більше як 5 мм;

• при клінічній ефективності антибактеріальної терапії упродовж 7 днів (нормалізація температури тіла, поліпшення самопочуття, апетиту тощо).

Короткий курс антибіотикотерапії можливий у разі ІЕ трикуспідального клапану в наркоманів, якщо захворювання спричинено метициліночутливими стафілококами. У цьому разі показано призначення оксациліну в комбінації з аміноглікозидом. Ураження лівих відділів серця, емболічні ускладнення вимагають тривалої терапії.

Лікування ентерококового ендокардиту ускладнюється тим, що ці мікроорганізми, особливо Streptococcus faecium, мають природну резистентність до цефалоспоринів. Тому цефалоспорини не призначаються в разі ентерококового ендокардиту.

Ентерококи порівняно стійкі до пеніциліну. У звичайних дозах пеніцилін, ампіцилін і ванкоміцин діють на більшість ентерококів лише бактеріостатично. Пеніцилін (ампіцилін) або ванкоміцин у комбінації з гентаміцином або стрептоміцином діють бактерицидно в результаті синергізму. Інші аміноглікозиди, наприклад, тобраміцин або амікацин у комбінації з пеніциліном або ванкомі-цином не проявляють синергічної дії щодо ентерококів і не можуть бути застосовані для лікування ентерококового ендокардиту.

Якщо ентерококи мають високий рівень резистентності до пеніцилінів (МПК > 16 мг/л), то препаратом вибору вважається ванкоміцин у комбінації з аміноглікозидами. Рекомендована тривалість комбінованої антибактеріальної терапії становить 4 тижні.

Деяку настороженість викликає поява інформації про розвиток інфекцій, спричинених ванкоміцинрезистентними ентерококами, частота висіву котрих у деяких закордонних стаціонарах нині перевищує 10% і має тенденцію до постійного зростання.

Летальність у разі сепсису, спричиненого ванкоміцинрезистентними ентерококами, становить 36,6% (у разі ванкоміцинчут-ливих штамів -13,6%).

Досі не знайдено оптимального антибактеріального режиму у разі ендокардиту, спричиненого ванкоміцинрезистентними енет-рококами. Деякі штами ванкоміцинрезистентних ентерококів залишаються чутливими до ампіциліну, який може бути застосованим у цих випадках.

Останнім часом показано, яку роль відіграють грам-негативні мікроорганізми групи НАСЕК, що повільно зростають (по першим літерам назви мікроорганізмів, які належать до цієї групи) у розвитку ІЕ. До цієї групи належать такі бактерії:

Наеmорhіlus арhrорhіlus,

Наеmорhіlus pаraphrорhіlus.

Асіnobaccillus асtіnоmycetemcomitans,

Саrdiobacterium hominis,

Eikenella corrodens,

Кіngеllа Кіngае.

У структурі етіологічних факторів ІЕ вони становлять 3-7%. Ці мікроорганізми повільно зростають у культурах крові. їх виявлення вимагає тривалої інкубації - до 2-х тижнів і більше.

Мікроорганізми групи НАСЕК характеризуються достатньо високою чутливістю до бета-лактамів. У зв'язку зі складністю проведення тестів на антимікробну чутливість бактерії групи НАСЕК мають розглядатися як ампіцилінрезистентні. Цефалоспорини III покоління вважаються препаратами вибору при цій етіології ІЕ. Тривалість терапії становить 4 тижні при ураженні природних клапанів і 6 тижнів - при ІЕ штучних клапанів серця.

Відносно рідким збудником ІЕ залишається Sа1mоnеllа sрр.

Рsеudоmоnas аeruginosa залишається важливим збудником ІЕ у внутрішньовенних наркоманів. У процесі лікування в неї швидко розвивається стійкість до застосованих антибіотиків, що призводить до клінічної і мікробіологічної неефективності антимікробної терапії. Нині найчастіше застосовуються комбінації цефтазидиму або антисинєгнійних пеніцилінів (тікарцилін, піперацилін) з аміноглікозидами.

З метою зниження надмірно високої летальності (60-100%) у разі ендокардиту, спричиненого грибками, на початку 60-х років було запропоновано комбінований медикаментозно-хірургічний метод лікування.

Більшість вчених рекомендують застосовувати амфотерицин В (фунгізон) з раннім (через 1-2 тижні) оперативним втручанням. Доцільно до амфотерицину В додавати 5-флуцитозин, що забезпечує синергізм дії проти деяких грибків.

Після взяття крові на стерильність, коли ще невідомо результат дослідження, призначається емпірична антибактеріальна терапія. Що менше тривалість емпіричної терапії, що швидше ідентифіковано збудник і його чутливість до антибіотиків, то кращі результати лікування.

Якщо із крові вдається багаторазово висіяти збудника, то антибактеріальну терапія має бути переглянуто у відповідності до його чутливості до антибіотиків. У тих випадках, коли збудника визначити не вдається, продовжується емпірична терапія.

Оскільки найчастіше збудниками ІЕ бувають стрептокок і стафілокок, то стартова терапія має бути такою ж, як у разі стрептококового або стафілококового ендокардиту. Для уточнення етіології хвороби необхідно оцінити вхідні ворота інфекції, характер початку захворювання, температурну реакцію і ускладнення, що розвинулись до цього часу.

Вхідні ворота інфекції асоціюються з певними збудниками. ІЕ, який виник після екстракції зуба або інших маніпуляцій у ротовій порожнині, переважно спричиняється зеленящим стрептококом. Попередні гнійні захворювання шкіри і підшкірної жирової клітковини (абсцеси, стрептодермії) свідчать про наявність стафілококової або стрептококової етіології.

Наявність в анамнезі аденомектомії, хронічного пієлонефриту, епіцистостоми може свідчити про високу імовірність висіву ентерококів або грам-негативних бактерій. Кесаревий розтин або інфікований аборт асоціюються з ентерококами, стафілококами або анаеробами; підключичний катетер - зі стафілококами, кардіохі-рургічні операції - зі стафілококами, дифтероїдами, грам-негативними збудниками, грибками.

Сучасні схеми емпіричної антимікробної терапії інфекційного ендокардиту з невстановленим збудником мають такий вигляд (таблиця 2.2).

Таблиця 2.2.

Емпірична антимікробна терапія інфекційного ендокардиту

з невстановленим збудником

Клінічна форма Основна схема Альтернативна схема
Гострий перебіг: Природний клапан Оксацилін+аміноглікозид Ванкоміцин + аміноглікозид
Підгострий перебіг: Природний клапан Ампіцилін/сульбактам + аміноглікозид Цефтриаксон або ванкоміцин + аміноглікозид
Штучний клапан Ванкоміцин + аміноглікозид + рифампіцилін -
"Внутрішньовенна" наркоманія Оксацилін + аміноглікозид Ванкоміцин + аміноглікозид

Для оцінки ефективності лікування наприкінці першого тижня антибактеріальної терапії доцільно повторити засів крові на стерильність. Рання діагностика ІЕ і рання адекватна антибактеріальна терапія - єдиний шлях до зниження летальності і мінімальних анатомічних змін клапанів.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-05-07; Просмотров: 379; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.029 сек.