Взаимоотношения Фонда ОМС и страховых медицинских компаний

Договоры в системе ОМС.

Договорной основой функционирования ОМС является:

1. Договор ОМС - это основной договор, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор заключается между медицинской страховой организацией и страхователем

2. Взаимоотношения страхователя и СМК определяются договором страхования. Договор страхования предусматривает обязательства СМК при наступлении страхового случая перед страхователем. Договор страхования может быть расторгнут досрочно, условия расторжения указываются в каждом договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и ФОМСом.

3. Следующий договор заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС. Финансирование осуществляется либо самим фондом, либо его филиалами. Причём средства идут не в виде подушевых нормативов. Территориальный фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней лицензии на ОМС, договоров страхования с медицинскими учреждениями, обеспечивающими выполнение территориальной программы ОМС.

4. Последний договор - договор между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. Медицинское учреждение не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора на оказание медицинской помощи в системе ОМС, если данное учреждение является государственным или муниципальным.

Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями.

Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС. Плательщиками страховых взносов в Фонд являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности. Страхователи, расположенные на территории, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и тарифы в порядке, определённом Инструкцией о порядке взимания и учёта страховых взносов на ОМС. Платежи на ОМС неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневных форм обучения, пенсионеров, регистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами местной администрации с учётом Программы

Страховые медицинские компания (СМК) осуществляют свою деятельность на основании лицензии. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Основной задачей СМК, осуществляющей ОМС, является проведение ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объёмом и качеством медицинских услуг.

Фонд и его филиалы финансируют СМК на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых между ними по дифференцированным подушевым нормативам. Фонд обязан своевременно финансировать СМО в соответствии с договором.

При неуплате страховых взносов страхователем, Фонд извещает об этом СМК. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМК за счёт собственных резервов в течение короткого времени (не более 2 месяцев). По истечении этого срока СМК оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт собственных средств.

СМК вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования, Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у СМК средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ФОМС за субвенциями.

При установлении экспертами ФОМС нарушений СМК Правил ОМС граждан субъекта федерации в части оплаты медицинской помощи застрахованным, ФОМС, в соответствии с договором финансирования, взыскивает с неё штраф.

СМК несёт ответственность перед ФОМСом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от ФОМСа, сформированными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС.

Дата добавления: 2015-05-31