Жедел гломерулонефрит

Емі.

Төсек режимі

Диета №5

Емі: Диета №5 (баурлық энцефалопатия болғанда белокты шектеу, асцит кезінде тұз шектеу)

Гепатотоксикалық препараттарға тиым салу (СЕҚҚП, седативті, наркотикалық анальгетиктер)

Вирусты гепатит кезінде - интерферон

Аутоиммунды цирроз кезінде - глюкокортикостероидтар

Симптоматикалық ем:

Зәр айдаушы дәрілер

Плазма немесе альбумин құю

Ферменттік препараттар

Витаминотерапия

Әдебиет:

«Ішкі аурулар» Б.С. Калимурзина

«Ішкі аурулар» В.И. Маколкин

Дәріс 10. Тақырып: Жедел және созылмалы гломерулонефрит. Жедел және созылмалы бүйрек жетіспеушілігі

Дәріс жоспары:

1. Гломерулонефрит, анықтамасы, этиологиясы, патогенезі, жіктемесі

2. Жедел гломерулонефрит, этиопатогенезі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі, асқынулары

3. Созылмалы гломерулонефрит, этиопатогенезі, клиникалық белгілері, диагностикасы, емі

Гломерулонефрит – шумақтардың басым зақымдануымен жүретін бүйректің диффузды қос жақты иммундық қабыну ауруы.

Жиі 15-30жас аралығанды жас адамдар ауырады.

Көбінісе жасырын дамып, үнсіз мендейтін аурулардың бірі. Науқастардың 70% гломерулонефрит кездейсоқ тексерілгенде анықталған.

Дамуының ерекшелігі нефрит қайтымсыз өрістеп бүйректің созылмалы шамасыздығына әкеледі.

Гломерулонефриттің екі түрі бар: біріншілік – бүйректің өзіндік ауруы, екіншілік – басқа бір дерттің синдромы.

Этиологиясы:

1. Инфекциялық аурулар:

· стрептококктік инфекция (тонзиллит, отит, пиодеримия)

· өзге бактериялық аурулар (инфекциялық эндокардит, сепсис, пневмония, менингококкцемия ж.т.б.)

· вирустық инфекция

· паразиттік аурулар

2.Иммундікомплексті жүйелік аурулар (жүйелі қызыл жегі, ревматоидтық артрит, геморрагиялық васкулит ж.т.б.)

3.Эндогенді немесе экзогенді антигендерінің әсері (қанның сарысуы, өзімдік тозаңы, жәндіктердің уы, тағамдық аллергенедер, дәрілік және химиялық заттар)

4.Туа біткен синдромдар

5.Бүйректің веналық жүйесінің гипертензиясы (бүйрек веналарының тромбозы, төменгі қуыс венасының тромбозы, үш жармалы қақпақтың шамасыздығы)

Осы факторлармен біргіе гломерулонефриттің алғашқы көрінісі суықтағаннан кейін пайда болады.

Патогенезі. Даму механизмдері:

І. Иммундыкомплекстік механизм. Иммундыкомплекстік ауру дамуы үшін иммундық комплекстер көп мөлшерде түзілуі тиіс. Мұндай жағдай иммундық жүйенің антигендермен ұзақ тітіркенуінен болады, мысалы гепатиттің вирустарымен ж.т.б.

Организмнің иммундық комплекстерінен тазару жылдамдығы олардың молекуларының ірілігіне тәуелді.Жоғары молекулалыға қарағанда, төмен молекулалы иммундық комплекстер шығаруы төмен. Иммундыкомплекстік аурудың дамуы төмен молекулалы иммундық комплекстерінің жиналуы септігін тигізеді.

Гломерулонефритте иммундық комплекстер шумақтың ішіне түйіршектеліп жиналады.

Иммундық комплекстер сырттан келмей бүйректе де түзілуі мүмкін. Мұндайда алдымен шумақтарға антигендер шөгеді, содан кейін антиденелер қосылады.

Жиналған иммунокомплекстерді жоюға келген фагоциттер өге қабыну жасушалары шумақта қабыну мен деструкциялық процестерді туғызады.

Гломерулонефриттің дамуында шумақтық капиллярлар эндотелийінің түрлі себептерден өзгерістері де үлес қосады.

Осымен қатар иммундыкомплекстік гломерулонефриттің дамуына организмнің физиологиялық ерекшеліктері де әсер етеді:

· бүйрек қан ағымының күштілігі

· шумақтық капиллярларда плазмалық ағымның күштілігі және екі бағытта жүруі: капиллярлардан шумақтық несептік қуысына, және мезангиялық аймақтан бүйректің интерстициалды кеңістігі мен лимфалық жүйесіне

· ағзаның иммуныдқ комплекстерге аса толуы және ретикуло –эндотелий жүйесінің оларды тазартуға шамасы келмеуі

ІІ. Антиденелік механизм – шумақтардың базальдік мембранасының белоктарына арнайы антиденелердің түзілуі

ІІІ. Жасушалық иммунитеттің бұзылу механизмі.

ІV. Бүйрек тамырларындағы жергілікті коагуляция механизімінің күшеюі.

Жіктемесі:

Клиникалық түрлері:

1.жедел

2.жеделдеу

3.созылмалы және оның түрлері:

· латентті

· гипертониялық

· нефротикалық

· аралас

· гематуриялық

Жедел гломерулонефрит – стрептококтық инфекцияға тәуелді дамитын, шумақтардың басым зақымдануымен жүретін бүйректің инфекциялық- аллергиялық ауруы.

Этиологиясы:

· басты себебі А топты бетта – гемолиздеуші стрептококк

· вирустар

· аллергендер

· жәндіктердің уы

· бүйрек веналарының тромбозы

Патогенезі: иммундыкомплекстік механизм.

Классикалық жедел гломерулонефрит фарингиттен, тонзилиттен, стрептодермиядан 10-12 күннен кейін дамиды. Осы уақытта антиденелер түзіліп үлгереді. Ауру көбінесе 2 – ден асқан балаларда және 40 –қа жетпеген ересек адамдарда пайда болады. Ер адамдар 1,5 – 2 есе жиі кездеседі.

Клиникалық белгілері: ісіну, ентікпе, олигоанурия, гематурия, белдің ауруы, АҚ жоғарылауы.

Науқастың өзі ерте байқайтын белгісі – ісіну. Ісінуден бұрын шөл, әлсіздік, олигурия пайда болады. Ең алдымен бет пен қабақ ісінеді (шел қабатының болбырлығынан). Кейде анасарка дамуы мүмкін.

Ісінудің негізгі себебі: шумақтық фильтрацияның азаюынан судың және натрийдің іркілісі.

Горизонталды жағдайда күшеетін е нтігу пайда болады. Себебі: айналымдағы қан көлемінің көбеюінен және АҚ тез биіктеуінен жүрек шамасыздығы дамиды.

80% науқаста өтпелі артериалдық гипертензия кездеседі. Өте биік болмайды (көбінесе 160/100 мм.с.б.).Себебі: натриймен судың іркілісі, айналымдағы қан көлемінің және жүректің соғу көлемінің ұлғаюы.

Бел аймағының ауырсынуы. Себебі: ісінген бүйректің капсуланы керуінен.

Жедел гломерулонефриттің алғашқы 2-3 күнінде олигурия, кейде анурияда болуы мүмкін. Олигурия болса да концентрацияланған зәр бөлінеді.Созылмалы гломерулонефриттен айырмашылығы осыда.

Дизуриялық өзгерістер: дәретке жиі шығу, үрпінің ашуы болады. Себебі: концентрациясы жоғары және қышқыл зәр жолдарының тітіркендіреді.

Зәрдің түсінің өзгеруі: қызғылт, жас еттің шайындысына ұқсайды.

ЖЗА: протеинурия және гематурия.

Протеинурия 100%, ал гематурия 80% кездеседі.

Лейкоцитурия, цилиндрурия 50%

Айқын протеинурия - 2 апта сақталып, кейін біртіндеп азайып, бірнеше айларға созылады.

Клиникалық түрлері:

1. классикалық триадалық жайылма түрі (несептік синдром, ісіну, артериалдық гипертония)

2. бисиндромдық түрі (нефротикалық синдроммен немесе артериалық гипертониямен жұптасқан несептік синдром)

3. моносиндромдық түрі (дара несептік синдром)

4. нефротикалық түрі

Асқынулары:

· Бүйректің жедел шамасыздығы

· Жедел бүйректік гипертензиялық энцефалопатия

· Жүректің жедел шамасыздығы

Ø Солқарыншалық жүректік астмамен

Ø Тотальді

Емі: Төсек тәртібі 2-4 апта (бүйректің қанайналымы жақсарады)

Диетотерапия (су мен ас түзін шектеу)

Этиологиялық ем: антибиотиктер

Патогенездік ем: глюкокортикостероидтар, антикоагулянттік және антиагреганттік ем (шумақішілік, тамырішілік гиперкоагуляцияның және содан бүйрекші қанағымының, шумақтық фильтрациясы төмендеуінен)

Ісіну синдромын емдеу: сұйықтық пен тұзды шектегеннен ісіктер 2 апдада қайтады. Ісіну қайтқанға дейін ішетін судын мөлшері диурезге тәуелді болу керек (тәуліктік диурез + 400мл).

Судын балансын тексеріп тұру қажет.

Гипертониялық синдромды емдеу: АҚ 160 – 170 мм.с.б. жоғары болса арнайы емделеді: диуретиктер беріледі. Әдетте диета ұстаған кезде АҚ реттеледі.

Профилактикасы: ылғал суықтан (соның ішінде су қоймаларында шомылудан), аса қыздырудан, ауыр дене қызметінен, ұзақ уақыт аяқта тұрудан, бүйрекке әсер ететін дәрілер қолданудан, екпелерден сақтану.

Созылмалы гломерулонефрит –шумақтардың, түтікшелердің, интерстициалды ұлпаның иммундық қабынуы мен сипатталатың, біртіндеп нефросклероз бен бүйрек шамасыздығына әкеліп соқтыратын бүйректің диффузды созылмалы ауруы.

Этиологиясы. Инфекциялық факторлар: бактериялар және вирустар.

Токсикалық факторлар: органикалық ерітінділер, алкоголь, анальгетиктер, сульфаниламидтер, наркотиктар, сынап.

Патогенезі жедел гломерулонефритке ұқсас, дамуының басты механизмі: бүйрек шумақтарына иммундық комплекстерінің жиналуы.

Клиникалық түрлері: латентті, нефротикалық, гипертониялық, аралас, гематуриялық.

Созылмалы гломерулонефриттің клиникасы түріне байланысты. Аурудың қай түріндеде үш негізгі синдром бар: несептік, гипертониялық, ісіктік.

Созылмалы гломелуронефрит кейде тек қана медициналық тексерулерде табылады (санаторлы – курорттық карта толтырғанда, жүктілік кезде)

Кейде науқастар шағымданады: бас ауруына, тез шаршауға, бел тұсының ауырсынуына. Кейбір науқастарда шағымдар болмайды.

Бұл шағымдар көп ауруларда болуы мүмкін.

Науқастарда ұзақ артериалды гипертензиядан жүректің сол шекарасының ығысуы мүмкін, ІІ нүктеде ІІ тонның акценті.

Ісіктер бүкіл ауруларда болмайды

Протеинурия әрдайым кездеседі, бірақ көлемі ауысып тұрады. Сондықтан ақуызды тәуліктік зәрде анықтау қажет.

Жиі гематурия және цилиндрурия кездеседі.

ЖҚА ЭТЖ жоғарлайды.

ҚБА холестерин, жалпы белок, азот қалдықтары (креатинин, мочевина) жоғарылайды.

Жүректі рентгенологиялық тексеру: жүректің сол қарыншасының гиперторфиясы.

ЭКГ: сол қарыншаның гипертрофиясы.

Көз түбінің артерияларының артериалық гипетензияға байланысты өзгерулері.

Клиникалық түрлерінің ерекшеліктері:

Латентті гломерулонефрит – ең жиі кездесетін түрі (44%), тек қана несептік синдроммен сипатталады (орташа протеинурия, гематурия, азғана лейкоцитурия), азғана орта денгейлі артериалды гипертензия. Орта шамамен 10-20 жылға созылады.

Гематуриялық гломерулонефрит – сирек кездеседі (6%), үнемі сақталатын гематуриямен, кейде макрогематуриямен сипатталады.

Гематуриялық гломерулонефриттің жеке түрі: Берже ауруы. Берже ауруы IgA нефропатиясы, көбінесе респирациялық инфекциялардан кейін пайда болады.

Ø Гематуриялық гломерулонефриттің ағымы тұрақты, бір күйде, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі кеш дамиды.

Гипертониялық гломерулонефрит- созылмалы гломерулонефриттердің 20% құрайды. Зәрдегі өзгерістер өте аз: протеинурия 1 г/тәулігінен аспайды, гематурия болмайды.

Басты белгі: артериалды гипертензия. Артериалды гипертензияға байланысты жүректің гипетрофиясы, көз түбінің артериалары өзгереді. Бұл түрі міндетті түрде созылмалы бүйрек жеткіліксіздігімен аяқталады. Науқас кейде артериалды гипертензия асқынуларынан өледі: инсульт, миокард инфаркті, жүрек жеткіліксіздігінен.

Нефротикалық гломерулонефрит – cозылмалы гломерулонефритпен сырқаттанатың аурулардың 20% кездеседі. Басты көрінісі: нефротикалық синдром- тұрақты ісіну, олигурия, протеинурия (тәулігіне 3,5 г жоғары), гипоальбуминемия (протеинуриядан), гиперхолестеринемия, гипертриглициридемия.

Ағымы баяу немесе тез прогрессивті. Аурудың басты кезінде артериалдық гипертензия болмайды, жоғарлауы 4-5 жыл өткен соң қосылады.

Ағымы толқын тәріздес: ауру өршу кезінде ісіктер мен протеинурия жоғарлайды, ремиссия кезінде төмендейді.

СБЖ 5-6 жылдан соң дамиды.

Аралас гломерулонефрит ( нефротикалық+ гипертониялық) – 7% кездеседі, болжамы қауіпті түрі, ағымы прогрессивті. СБЖ 2 – 5 жылда дамиды.

Созылмалы гломерулонефриттің морфологиялық жіктемесі.

Пункциялық биопсия жасап алынған биоптатта зақымданған шумақтардың санын, эпителийдік жасушалардың, мезангийдін, базалдық мембраналардың, подоциттердің күйін, депозиттердің (иммундық комплекстер шөгінділерінің) орналасуын, жиналу түрі мен құрамын зерттейді, және түтікшелердің, интерстицийдің, тамырлардың күйін анықтайды.

Шумақтардың 80% артық зақымдануын диффузды, одан азы – ошақты гломерулонефрит деп аталады. Сегментарлық гломерулонефрит деп әр шумақтың бір немесе бәрнеше бөлігінің зақымдануын айтады.

Гломерулонефриттің болжамын, ем жасауы қажеттілігін шешетін оның гистологиялық түрі. Аурудың гистологиялық және клиникалық түрлерінің арасында айтарлықтай сәйкестіктер табылмаған.

Диагностикасы. Зәрдің өзгерісі, гипертония, ісіну және нефротикалық синдром болса гломерулонефриттің диагностикасы қиын емес, бірақ оның түрін (жедел, жеделдеу, созылмалы) айыру үшін биопсия жасалады.

ЖЗА

Нечипоренко әдісі

Зимницкий әдісі

Реберг сынамасы

УДЗ,КТ

Емі:

· Режим

· Диета

Патогенездік ем:

1.Глюкокортикостероидтар

2.Цитостатиктер

3.Шумақішілік микроциркуляцияны жақсарту.Осы мақсатпен мен антиагрегантты қолданады.

4.Стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар

5.Симптоматикалық ем:диуретиктер, гипотензивті препараттар.

Профилактикасы: салауатты өмір салты, дұрыс тамақтану, инфекция ошақтарын жою, егулерді қолданбау.

Бүйрек функциясының жедел жетіспеушілігі – түрлі себептер салдарынанбүйрек негізгі функцияларының кенеттен жоғалуы.

Жіктемесі:

І. Преренальді: жүрек жетіспеушілігі,өкпе артериясының тромбоэмболиясы, шок, коллапс, ауыр аритмиялар,жүрек тампонадасы, кардиогенді шок, қан айналым көлемінің азаюы (қан кету, ісіктер, күйіктер, асцит, диарея, құсу, кардиогенный шок, анафилактикалық немесе токсикалық шок)

Ренальді: токсиндер (ауыр металлдар, алкоголь, дәрілер), бүйрек қан айналымының бұзылуы, гломерулонефрит, пиелонефрит

Постренальді: екі жақтық бүйрек тас ауруы, несеп қуық, простатаның, несепағардың ісіктері, уретрит, периуретрит

ІІ. Олигуриялық, олигуриялық емес

ІІІ.Функционалдық, органикалық

Асқынулар:

Гипергидратация синдромы

Өкпе ісінуі

Бас ми ісінуі

Ми қан айналымының бұзылуы

Гипертензия синдромы

Инфекция

Қауіп қатер факторлар:

Шок

Токсиндер (ауыр металлдар, дәрілер, аллергендер)

Иммунологиялық фактор (гломерулонефриттер ж.т.б.)

Инфекциялар

Дегидратация

Гемолитико –уремиялық синдром

Шағымдары: ісінулер, зәр шығарудың азаюы.

Объективті: ісіктер, олигоанурия, артериалдық гипотония

Диагностикасы:

Диурез бен ішкен сұйықтықты өлшеу

ЖҚА, ЖЗА

Креатинин, мочевина, қалдық азот, калий, жалпы ақуыз

Гематокрит

УДЗ

Емдеу принциптері:

Жедел госпитализация

Себепті жою

Режим: тұз шектеу

Диуретиктер

Антибактериалды ем

Бүйректің созылмалы шамасыздығы – нефрондардың азаюынан, қалған нефрондардың функциялық кемістігінен дамитын, ақырында гомеостаздың бұзылысына әкелетін бүйректің жетіспеушілігі.

Этиологиясы. Бүйректің созылмалы шамасыздығы – бүйректің көптеген созылмалы ауруларының ақырғы сатысы.

Бұған әкелетін аурулар:

· Шумақтарды басыи зақымдайтын аурулар

· Бүйрек түтікшелерін және интерстицийдін басым зақымдайтын аурулары

· Дәнекерлік тіннің жүйелі аурулары

· Жүйелі васкулиттер

· Бүйректің туа біткен аурулары

· Зат алмасу бұзылысының аурулары

· Обструкциялық нефропатиялар

Патогенезі. Бүйректің созылмалы шамасыздығының дамуының негізгі механизмдері:

1. Негізгі аурудың себебінен нефрондардың біртіндеп жойылуы, жойылған нефрондардың орны дәнекерлік тінге алмасуы

2. Сау қалған нефрондардың гипертрофиялануы.

Клиникалық белгілері:

Бүйрек шамасыздығындағы синдромдар:

Ø Дистрофиялық – дене массасының төмендеуі, терінің және кілегей қабаттарының өзгеруі

Ø Азоттық қалдықтардың бүйректен тыс элиминациясы – элиминациялық паротит, стоматит, гастрит, энтерит, плеврит, перикардит

Ø Азотемиялық – қалдық азот, мочевина, креатинин жоғарлауы

Ø Симптомдық гипертония – гипертониялық энцефалопатия, жүрек гипертрофиясы, жүрек шамасыздығы, ангиоретинопатия

Ø Несептік синдром – изо, гипостенурия, полиурия және оның олигурияға ауысуы

Бүйректің созылмалы шамасыздығының клиникалық түрлері: компенсацияланған және декомпенсацияланған.

Компенсацияланған сатының белгілері: нефрондардың азаюынан, қалған нефрондарға осмостық күш түсуі жоғарылайды, нәтижесінде зәрдің мөлшері көбееді: полиурия және никтурия дамиды.

Клиникалық белгілері: шөлдеу, полиурия, әлсіздік, шаршағыштық, тәбеттің төмендеуі, жүрек айну, артериалық гипертензия (осыдан мұрын қанау, көру нашарлау)

Декомпенсацияланған сатысының белгілері: олигурия, азотемия. Гемодиализ немесе бүйрек трансплантациясын жасамаса уремия дамиды.

Клиникалық белгілері:ісінулер, тері боз, құрғақ, қышынулар, қас ыну іздері, ауызынан уремиялық иіс -аммиак иісі.

Терінің зақымдануы: терісі боз, сары түсті (урохрома жиналғаннан), құрғақ, қышыну, беттің ісінуі.

Тыныс алу жүйесі:жөтел, тұншығу, кейде өкпе ісінуі (уремиялық ісіну)

Жүрек қантамыр жүйесі: АҚ жоғарлауы, (280-300 мм.с.б.), жүрек қағулары.

Зәр шығару жүйесі: полиурия, соңғы кезенде олиго және анурия, зәр тығыздығының төмендеуі, никтурия.

Жүйке жүйесі жағынан әлсіздік, ұйқышылдық, тремор, есте сақтау қабілетінің төмендеуі, тітіркенгіштік, санасының бұзылуы (ступор, кома), полинейропатия, есте сақтау қабілетінің төмендеуі, тырысулар, инсульт.

Асқорыту жүйесі: жүрек айну, құсу, шөлдеу, дәмнің бұрмалауының, тәбеттің жойылуы, стоматит, паротит, гастрит, колит, диарея, арықтау.

Сүйек жүйесі: остеомаляция, остеодистрофия, патологиялық сынулар, сүйек деформациялары (паратиреоздан)

Жалпы белгілері: дене температурасының төмендеуі, ауыздан зәр иісінің шығуы, жалпы әлсіздік.

Дата добавления: 2015-05-26