Кпе рентгенограммасы 2 страница

Пәтерде тұрады, жұмысы көбінісе қозғалмайтын, физикалық жаттығуға кұмар емес.

Объективті: Жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Бойы 176 см, салмағы 112 кг., ДМИ-37, 2-ші дәрәжәлі семіздік Тері жабындылары таза, қалыпты түсте. Жүрек үндері тұйықталған, ырғақты. ЖСЖ 74 рет мин. АҚ 120/80 мм сб.б. Тілі қызарған, ылғалды. 5 кариозды тісі бар. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз. Бауыры, көк бауыры ұлғаймаған. Үлкен дәреті таңертең болған, өзгеріссіз. Зәр шығаруы еркін, ауру сезімінсіз. Ісіктері жоқ.

ЖҚА: эритроциттер 4,5х10^12, гемоглобин 141 г/л, ТК 1,0 лейкоциттер 6,2х10^9/л, с/я 62%, т/я – 2%, эозинофилдер 3%, лимфоциттер 28%, моноциттер 5%, ЭТЖ 3 мм/с.	ЖЗА: мөлшері 100,0 мл, салыстырмалы салмағы – 1023, түсі – сары лейкоциттер – 0-1 к/а.
Биохимия: жалпы билирубин 12,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л АЛТ – 18 Ед/Л. АСТ – 14 Ед/л

ЭФГДС: Өңештің өтімділігі еркін, шырышты қабатының төменгі үштен бөлігі қызарған, ісінген, борпылдақ. Өңештің дистальді бөлігінде бірен-сараң майда нүктелі фибринмен қапталған эрозиялар анықталады. Кардиальді жом қызарған, ісінген, босаңсыған. Инсуффляция кезінде асқазан қатпарлары еркін ашылады. Асқазан кілегейі ал-қызыл. Асқазанда шамалы мөлшерде шырыш анықталады. Қақпа қалты еркін өтімді, ерекшеліксіз. Он екі елі ішек пиязшығының кілегейі ал-қызыл түсті. Хеликобактер пилори-Нр бактерияны анықтау үшін биопсия алынды.

«Гастроэзофагеальді рефлюксті ауру» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдар
Дұрыс орындады	Ескертулермен орындады	Орындамады
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық анамнезді айқындау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.)	1,0	0,5
	Тыныс алу жүйесі. Қарауды дұрыс жүргізу	1,0	0,5
	Жүрек қан-тамыр жүйесі. Қарауды дұрыс жүргізу	1,0	0,5
	Бауыр шекараларын анықтау	1,0	0,5
	Іштің пальпациясы – беткей және терең	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Салыстырмалы диагноз	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу – жалпы қан анализін, жалпы зәр анализін, биохимиялық қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭФГДС мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
	Емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
	Өмір сүру өзгерту бойынша ұсыныстар	1,0	0,5
	Ем дәмді өзгерту бойынша ұсыныстар	1,0	0,5
	Антисекреторлы дәрмектерді тағайындау	1,0	0,5
	Прокинетиктерді тағайындау	1,0	0,5
	Келесі амбулаторлы бақылауды тағайындау жоспары	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация нәтижелілігі	1,0	0,5
баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ

«Гастроэзофагеальді рефлюксті ауру»

клиникалық жағдайы бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критерилері
1.	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Шағымдарды негізгі және қосымша сұрақтармен нақтылады
2.	Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық анамнезді айқындау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Анамнезді анықтауға және жинауға барлық сұрақтар қойылды
3.	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.)	Артық дене салмағын, тілдің қызаруын, кариозды тістерін анықтады
4.	Тыныс алу жүйесін зерттеу	ТАЖ есептеп және өкпе аускультациясын жасады
5.	Жүрек қан-тамыр жүйесін зерттеу	Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекараларын анықтады
Жүрек нүктелерін тыңдау ережесін сақтап, жүрек аускультациясын жүргізді
Ережені сақтап АҚ өлшеді
	Бауыр шекараларын анықтау	Бауыр шекараларын анықтады
	Іштің пальпациясы	Беткей және терең іштің пальпациясын жасады
8.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,5 жыл бойы мазалайтын ащы және майлы тағамдарды, сонымен қатар газдалған сусындар, алкогольді, қара нанды, томаттарды қолданғанда пайда болатын, жатқан қалыпта, кеудесін алдыға қарай еңкею кезінде күшеетін қыжылдау, кекіру шағымдары; симптомдарының алмагель және ренни қабылдағаннан кейін, ем дәмді сақтағанда басылуын ескере науқаста гастроэзофагеальді рефлюксті ауру болуы мүмкін
9.	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	Жалпы қан анализін, жалпы зәр анализін, биохимиялық қан анализін (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза), ЭФГДС
10.	Салыстырмалы диагноз	Жедел коронарлы синдром (ЖКС) – төс артында орналасқан басып немесе күйдіріп ауыру сезім, солға және жоғарыға (иыққа, жаурынға) беріледі, инспираторлы ентігу, салқын тер, әлсіздік, кей кезде-аритмиялар. ЭКГ-да ишемия және (немесе) некроз белгілері (SТ сегменттің элевация немесе депрессиясы, теріс Т тісше, Гис б. сол аяқшаның бөгемесі, патологиялық Q пайда болуы). Асқазанның ойық жара ауруы – тағам қабылдағаннан кейін 30-60 мин кейін пайда болатын, 1,5-2 сағатқа созылатын, қарқынды эпигастральді аймақтағы ерте ауру сезімі, жеңілдік алып келетін құсу, жүрек айну. ЭФГДС: асқазанның шырышты қабатында ойық жараның болуы. 3. 12-елі ішектің ойық жарасы – антисекреторлы дәрілерден, тағамнан кейін басылатын, кеш (тағамнан 1,5 сағаттан кейін) және «түнгі» (аштық) ауру сезімінің болуы; жеңілдік алып келетін құсу, жүрек айну. ЭФГДС: 12-елі ішектің пиязшығында ойық жараның болуы.
11.	Лабораторлы зерттеу – жалпы қан анализін, жалпы зәр анализін, биохимиялық қан анализін интерпретациялау	ЖҚА, б/х қан анализі, ЖЗА қалыпты
12.	ЭФГДС интерпретациясы	Өңештің төменгі үштен бөлігінде қабыну белгілері-гиперемия, өңеш эрозиялары, рефлюкс-эзофагит. Асқазан, он екі елі ішек ойық жарасының, гастриттің белгілері жоқ.
13.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	Алдын ала негізделген диагноз гастроэзофагеальді рефлюксті ауруды ескере. Киникалық зерттеу мәліметтерін – артық дене салмағы, тілдің қызаруы, кариозды тістерінің болуын. ЭФГДС қорытындыларын: Өңештің төменгі үштен бөлігінің қызаруы, дистальді бөлігінде бірен-сараң эрозиялар, рефлюкс-эзофагиттің болуы. Гастриттің, асқазан, 12-елі ішектің ойық жара белгілерінің болмауын ескере отырып мына диагноз қойылады: Гастроэзофагеальді рефлюксті ауру, I дәрежесі.
14.	Емдеу тәсілін анықтау	Аурудың ағымы асқынусыз, амбулаторлы ем қабылдауға болады. · Антисекреторлы препараттар · Прокинетиктер · Антацидтер («қажеттілік болғанда» – кеуде артындағы ауру сезімі және қатты қыжылдау мазалағанда)
	Өмір сүру өзгерту бойынша ұсыныстар	Басын жоғары көтеріп ұйықтау. Тар киімдерді және белді қысатын белдіктер кимеу. Темекіден бас тарту. Дене салмағын қалыпқа келтіру.
	Ем дәмді өзгерту бойынша ұсыныстар	Шамадан тыс тамақ ішуден бас тарту, тамақтанудан кейін еңкеймеу, горизонтальді бағытта жатпау; ұйқыға дейін 3 сағат бұрын тамақтану. Майлы тағамдарды (сүт, кілегей, торттарды), майлы етті (шошқа, қаз, қой еттерін), алкогольді, кофеині бар сусындарды (кофе, қою шәй, шоколад), цитрустарды, томаттарды, пияз, сарымсақ, қуырылған тағамдарды азайту. Газдалған сусындардан бас тарту.
	Антисекреторлы дәрмектерді тағайындау	Антисекреторлы препараттар: –протонды помпаның ингибиторлары 4-6 апта бойы; -Антацидтер («қажеттілік бойынша» – кеуде артында ауыру сезімі және қатты мазалайтын қыжылдау кезінде)
	Прокинетиктерді тағайындау	Өнештің кардиальды сфинктердің тонусын жоғарылату, асқазанды тамақтан тез босату және асқорыту жүйесі жұмысын жақсарту үшін
19.	Келесі амбулаторлы бақылауды тағайындау жоспары	Антисекреторлы дәрілер 3 айдан 6 айға дейін қолданыла алады ЭФГДС қайта бақылау Гастроэнтеролог кеңесі
20.	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	Коммуникациясы нәтижелі. Науқас сеніммен қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Жедел тәждік синдромның диагностикасы, шұғыл көмек»

Жұмыс жағдайы: оқу бөлмесі – үй (квартира)

Жағдайлық есеп: Сіз қарқынды терапия бригадасының жедел жәрдем дәрігерісіз. Сіз кеуде артындағы қарқынды ауыру сезімімен 55 жастағы ер адамға келдіңіз.

Тапсырма:

Ø Анамнез жинап және науқасты қарап тексеріңіз

Ø ЭКГ нәтижелеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтап, науқасқа шұғыл көмек көрсетіңіз

Актерға арналған сценарий мәтіні және рольдің мазмұны:

Шағымы: төс артындағы қатты ауыру сезімі, ентігу, қорқыныш сезімі, суық жабысқақ тер, жүрек соғуы, бас айналу.

Сұрақтың маңыздылығы	Әртіске арналған сұрақтың дұрыс қойылуы	Жауабы
Ауру сезімінің сипатын және орналасқанын нақтылау	Ауру сезімінің сипаты қандай: басып, шаншып, күйдіріп? Ауру қай жерде орналасады, қолыңызбен көрсетіңіз ші?	Басып ауырады (жұдырықты төске қояды)
Ауру сезімінің ұзақтығы	Ауру сезімі қанша уақытқа созылады?	Шамамен 1,5 сағат
Ауыру сезімін қандай жағдай қоздырады	Ауыру сезімінің пайда болуын немен байланыстырасыз?	Қатты уайымдадым
Төс артындағы ауыру сезімінің берілуі	Ауыру сезімі басқа жерге беріледі ме?	Иа, сол иыққа және сол жаурын астына беріледі.
Ауру сезімнен басқа симптомдарды нақтылау	Ауру сезімннен басқа не мазалайды?	Жүректің шалыс соғуы, ентігу, әлсіздік, тершендік, қорқыныш сезім.
Ауыру сезімі немен басылады?	Ауыру сезімін басу үшін қандай да бір дәрі қабылдадыңыз ба?	Иа, 2 рет 2 мөлшерден изокет-спрейді тіл астына септім, бірақ ауыру сезімі басылмады. Соңғы рет 5 минут бұрын қолдандым.

Анамнезде: ЖИА-мен 2 жыл бойы ауырады, «Д» есепте тұрады. Кезеңмен кардикет, кардиомагнил қабылдайды. ҚКО стационарлық ем қабылдаған. АҚҚ жоғарлауы байқалмаған. Анасы ЖИА-мен ауырған, 52 жасында миокард инфарктысынан қайтыс болған. Темекі тартпайды.

Қазіргі жағдайының нашарлауы 1,5 сағаттан бері, жоғарыда көрсетілген шағымдар пайда болғаннан бастап. Жедел жәрдем шақырған.

Қарағанда: бойы 172 см, салмағы 74 кг. Науқастың тері жабындысы бозғылт, суық, жабысқақ термен жабылған. Шеткері ісінулер жоқ. Өкпесінде везикулярлы тыныс, төменгі бөліктерде әлсіреген, сырылдар жоқ. ТАЖ – 22 рет минутына. Жүрек тондары тұйық, ырғағы дұрыс.

«Жедел тәждік синдромның диагностикасы, шұғыл көмек» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллмен бағалау
Дұрыс орындады	Ескертулермен орындады	Орындамай алмады
	Науқасқа келіп, сәлемдесті, көздік қатынасты орнатты	1,0	0,5
	Диагнозды анықтайтын негізгі шағымдарды және анамнез мәліметтерін жинады: · Стрестен кейін пайда болған, сол иыққа және мойынға берілетін, ұзарған, нитраттармен басылмайтын төс артындағы қарқынды ауыру сезімі · Шамалы қозғалыстан кейінгі ентігу · Қорқыныш сезімі, суық жабысқақ тер, жүрек соғуы, бас айналуы. · Тұқымқуалашықта жүрек аурудың бар болуы	1,0	0,5
	Анамнез жинау кезінде біруақытта пульсін есептеп, пульстың минутына 136 рет жиіленгенін айтты	1,0	0,5
	Науқасқа физикальді тексеру жүргізді: АҚҚ өлшеді, өкпе және жүрек аускультациясын жүргізді	1,0	0,5
	Науқасқа алдын ала диагноз қойды: жедел тәждік синдром, науқасты тыныштандыртып, ЭКГ түсіру қажеттілігін айтты	1,0	0,5
	Таза ауаның келуін қамтамасыз етті немесе маска арқылы оттегіні берді	1,0	0,5
	0,5 аспирин таблеткасын шайнауға берді	1,0	0,5
	Үстелден ЭКГ нәтижелерін алып, интерпретациялай отырып науқасқа кеуде әкетулеріндегі ST сегментінің жоғарлауы алдын-ала қойылған жедел тәждік синдром диагнозын дәлелдейтінін айтты	1,0	0,5
	Фантомда шынтақ көк тамырына енуді қамтамасыз етіп – дайын физиологиялық ерітіндісінмен системаны қосты	1,0	0,5
	Науқасқа ауырсыздандыратын дәріні салатынын түсіндіріп айтты – физерітіндіде морфин - 4-8 мг (0,4-0,8 мл) енгізді (системаның инесіне өтетін резинадан) Ауыру сезімінің басылғанын анықтап алды	1,0	0,5
	Науқасқа пероральді 300 мг клопидогрель берді	1,0	1,0
	Экспресс тестті қолданып Т-тропонинді анықтады, нәтижесі теріс.	1,0	1,0
	Жиіленген пульсті ескере жүректің соғу жиілігін және жүрекке түсетін жүктемені басу үшін дәрі енгізу керектігін науқасқа түсіндіріп айтты 5 мг метапролол сукцинатын т/і енгізді (системаның инесіне өтетін резинадан) 2 минуттан кейін осы мөлшерде қайта енгізді (немесе пропранолол 3,5 мг т/і)	1,0	1,0
	Келесі емдеу тактикасын анықтады: жақын жерде орналасқан кардиология бөлімшесі бар стационарға тез арада жеткізу.	1,0	1,0
	Түсіндірді: стационарға тасымалдау уақыты 30 минуттан асады, сол себептен госпитализацияға дейін фибринолизисты терапияны бастау қажет.	1,0	1,0
	Тромболизиске қарсы көрсеткішттерін анықтады және бағалады: анамнезінде жарақаттар, операциялар, ми қан айналымының бұзылыстары, ойық жара, антикоагулянттарды қабылдау, геморрагиялық синдромдардың бар-жоғын сұрады. Тромболизисті жүргізу қажеттілігін науқасқа түсіндіріп айтты	1,0	0,5
	Тромболизисті жүргізуді бастадыАльтеплазаны енгізді: а) 15 мг ағызып; б) 0,75 мг/кг (50 мг) тамшылатып 30 минут бойы; в) 0,50 мг/кг (35 мг) тамшылатып 60 минут бойы; (суммарлық мөлшері = 100 мг)	3,0	1,5
	АҚҚ, ЖСЖ және жүрек қызметін бақылауды жүргізді, жағдайының жақсарғанын айтты – ауыру сезімінің басылғанын, ЖСЖ азайғанын	1,0	0,5
	Әрі қарай емдеу тәсілін анықтады: науқасты тыныштандыртып, коронароангиографияны өткізуге мүмкіндігі бар стационарға тез арада жеткізу. Бас жағын көтеріп, АҚҚ, ЖСЖ және жүрек қызметін бақылап горизонтальды түрде тасымалдау. Диспетчердің көмегімен рация немесе телефон арқылы қабылдау бөлімі қызметкерлеріне науқас туралы хабар беруді қажеттілігін айтты.	1,0	0,5
	Коммуникация нәтижелігі: науқасты компетентті ақпараттандырды, сабырлық танытып, дағдыларды сенімді орындады.	1,0	0,5
	ҚОРЫТЫНДЫ балл

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Жүрек дерті бар науқасты сұрастыру және физикальді зерттеу жүргізу

Ø Миокард инфарктісі және оның асқынуының клиникалық диагностикасы

Ø ЭКГ жүргізу және талдау

Ø Жедел тәждік синдром кезінде шұғыл көмек көрсету

Ø Жедел тәждік синдромымен науқасты жүргізу тәсілі

Симуляцияның жабдықталуы:

1. Емтихан тапсырушыға арналған тапсырмалы парақ

2. Волонтерге (науқасқа) арналған сценарий, қадамды бағалау критерийлері

3. Электрокардиограмма (ЖТД арналған ЭКГ нәтижелері)

4. Тонометр, фонендоскоп

5. Маскасы бар оттегі жастығы

6. Физиологиялық ерітіндімен системамен штатив

7. Дәрі-дәрмектерімен үстел: морфин, метапролол сукцинат, альтеплаза ампулалары

8. Аспирин, нитроглицерин, плавикс таблетка түрінді

9. Стерильді дәкелер (марлелік дәкелер және дөңгелектер), спирт, жгут, пластырь, шприцтер 10, 20 мл

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: Экссудатты плевритпен асқынған пневмонияның диагностикасы.

Ситуациялық есеп: Сіз – терапия бөлімінің дәрігерісіз.Палатаға 24 жасар Б. науқас келіп түсті.

Ø Науқасты қарап анамнезін жинаңыз

Ø Зертханалық-аспаптық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Алғашқы диагноз қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу және емдеу тәсілін анықтаңыз

Қорытынды нәтиже (outcomes):

Ø Өкпе патологиясы бар науқасты физикальді қарау және сұрастыруды жүргізудің дұрыстығы.

Ø Ауруханадан тыс пневмонияның клиникалық диагностикасы және асқынуын анықтау

Ø Зерттеу мәліметтерін интерпретациялау: жалпы қан анализі; қақырық анализі, плевра сұйықтығының анализі, кеуде қуысы ағзаларының рентгенограммасы; электрокардиограмма;

Ø Плевра қуысында сұйықтық жиналу кезінде шұғыл көмек көрсету.

Ø Экссудатты плевритпен асқынғын пневмониясы бар науқасты жүргізу тәсілі, жағдайының мониторингі.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: кеуде аймағында сыздап ауру сезімі және ауырлық сезімі, аздаған физикалық күштемеде ентігу, жүрек соғуы, мөлшері аз қақырықпен жөтел, қалтырау, дене температурасының 38,5-39°С дейін жоғарылауы, бас ауруы, жалпы әлсіздік, дімкәстік, тершеңдік.

Сұрақ мәні	Сұрақтың дұрыс койылуы	Жауап
Ентігу түрін нақтылау	Қандай ентігу – тыныс алу немесе тыныс шығару қиын ба?	Ауа жетпейді, тыныс алу қиын.
Ентігу ұзақтығы	Ентігу үнемі мазалайды ма немесе тек күштемеде пайда болғанда ма?	Ентігу апта бойы мазалайды, алғашқы күндері физикалық күштемеде пайда болды, енді үнемі және тыныштықта да мазалайды
Жөтелдің сипаттамасы	Жөтел қандай: жиі, ұстама тәрізді, құрғақ, ылғалды?	Жөтел жиі, күшті емес, түнде жиіірек мазалайды.
Қақырық бөліне ме, бөлінсе қандай.	Жөтелгенде қақырық бар ма, шырышты, іріңді, қан араласқан ба?	Жөтел қақырықпен, қақырық аз, сары түсті, жеңіл бөлінеді.
Кеуде қуысындағы ауру сезімі	Кеуде қуысындағы ауру сезімі немен байланысты, қай бөлігінде қатты ауру сезімі байқалады?	Ауру сезімі кеуденің оң жартысында, алғашында күшті шаншитын ауру сезімі болды, жөтелгенде күшейетін, терең тыныс алуға мүмкіндік бермеді. Кейін азая бастады, қазір ауру сезімі жоқ, тек ауырлық сезімі мазалайды
Температураның жоғарылау ұзақтығы	Дене температурасы қанша уақытқа және қаншаға дейін көтерілді?	Температура апта бойы болды, алғашында 37,5°С, кейін 39,2°С көтерілді, кеше қалтырау қосылды.

Анамнезінде: ауыру 2 апта бұрын суықтаудан кейін басталды. Мұрыннан су ағудан, дімкәстіктен, бас ауруынан, дене қызудың 37-38°С жоғарылауынан басталды. Кейін құрғақ жөтел, жөтелгенде және терең тыныс алғанда кеудеде шаншып ауру сезімі, әлсіздік қосылды. Жөтелгенде аз мөлшерлі, сары түсті қақырық бөліне бастады. Кейін ауру сезімі біртіндеп басылды, бірақ ентігу өрши түсті. Кеше қалтырау пайда болды, температура 39,2°С дейін жоғарылады. Түнде жағдайы нашарлап, таңертең жедел жәрдем шақырып ауруханаға жеткізілді. Қабылдау бөлімінде қан, зәр, қақырық анализі алынды, кеуде қуысына рентген зерттеу жасалды, ЭКГ түсірілді.

Жеке үйде тұрады, пеш арқылы жылытылады. Құрылыста жұмыс істейді, темекі шекпейді.

Қарау: бойы 170 см, дене салмағы 63 кг. ТАЖ – 28 рет мин. АҚҚ – 95/65 мм.с.б., ЖСЖ – 115 рет минутына. Дене температурасы 39,0°С. Интоксикация симптомдары және тыныс жетіспеушілігі әсерінен науқас жағдайы орташа ауырлықта. Науқас әлсіз, қимылы аз, тыныс алуы жиі, беткей. Тері жабындысы бозарған, ылғалдылығы жоғары, периоральды орташа цианоз. Кеуде қуысы нормостеникалық, оң жақ бөлігі тыныс алғанда қалынқы, оң жақ қабырғааралықтар тегістелген.

Кеуде қуысының рентгенограммасы

Дата добавления: 2015-05-29