ВГ маркерлеріне иммуноферментті анализ 1 страница

ЭКГ

УДЗ – оң бүйрек 10,7х 4,3 см, паренхима қалыңдығы 1,4 см, біртекті. Сол бүйрек 10,0х4,1 см, \ паренхима қалыңдығы 1,5. Шеттері тегіс, паренхиманың эхогенділігі қалыпты. Тостағанша-шұмақты жүйе кеңеймеген.

«Диабетикалық нефропатия» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
39.	Шағымдарды жинау	1,0	0,5
40.	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау	1,0	0,5
41.	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	1,0	0,5
42.	Дене салмағының индексін есептеу және интерпретациялау	1,0	0,5
43.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
44.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
45.	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
46.	Жалпы қан және жалпы зәр анализін интерпретациялау	1,0	0,5
47.	Зәрде тәуіліктік белок экскреция анализін интерпретациялау	1,0	0,5
48.	Биохимиялық қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
49.	Қант диабетінің компенсациясын анықтау	1,0	0,5
50.	Кокрофт-Голтформуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеу және интерпретациялау	2,0	1,0
51.	ЭКГинтерпретациялау	1,0	0,5
52.	Бүйректің УДЗ интерпретациялау	1,0	0,5
53.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
54.	Емдеу тәсілін анықтау	2,0	1,0
55.	Ем нәтижесінің критерийлерін анықтау	1,0	0,5
56.	Науқаспен оптимальді қатынас орнату және қобалжуды басу	1,0	0,5
	баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ	20,0	10,0

«Диабетикалықнефропатия»

клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№
1.	Шағымдарын және анамнезін жинау	Жүйелі және кезеңді орындалды
2.	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша барлық сұрақтар қойылды
3.	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	Дене салмағының жоғарлауын, бетінің ісінуін, АҚ көтерілуін, теріс ұрғылау симптомын анықтады
4.	Дене салмағының индексін есептеу және интерпретациялау	ДСИ = салмағы/ бойы(м)^2= 87/ 1,73^2= 29,07 ДСИшамамен 25—29,9 ВОЗ ұсыныстары бойынша артық дене салмағына сәйкес келеді (семіру алды) ДСИ бойынша семіру жіктемесі (ДДҰ, 1997) 18,5 аз –жеткіліксіз дене салмағы, 18,5 - 24,9 -қалыпты 25 - 29,9 -артық 30 - 34,9–семірудің 1 дәрежесі 35 - 39,9 - семірудің 2 дәрежесі 40 және одан жоғары - семірудің 3 дәрежесі.
5.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	Ауызының құрғауы, полидипсия, бетінің ісінуі,кезеңді басының ауруымен жүретін қан қысымының жоғарлауы шағымдарын, қант диабеті бойынша анамнез бен тұқым қуалаушылық бейімділіктің болуын және басқа зәр шығару жолдарының ауруларының болмауын; объективті қарау мәліметтерін – дене салмағының жоғарлауы, бетінің ісінуі, АГ ескере отырып мына диагноз қойылды: 2 типті қант диабеті. Диабетикалық нефропатия? Ауырлық дәрежесі және компенсация анализдер қорытындыларын алғаннан кейін нақтылауды қажет етеді.Артериальді гипертензия 2 дәрежесі.
6.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	Жалпы қан анализі; гликемиялық профиль, гликолизирленген гемоглобин деңгейі, жалпы зәр анализі. Белоктың зәрмен тәуіліктік экскрециясы.БХҚА: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбуминдер, глобулиндер, жалпы холестерин, натрий. ШФЖ есептеу және бүйрек қызметін бағалау.
7.	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	Бүйректердің УДЗ; ЭКГ
8.	Жалпы қан және жалпы зәр анализін интерпретациялау	15. ЖҚА–ЭТЖ жоғарлаған;ЖЗА – белокты жоғалту 0,66 г/л, глюкозурия
9.	Зәрде тәуіліктік белок экскреция анализін интерпретациялау	16. Зәрде тәуіліктік белок экскрециясы - 1,2г/л ол МАУ көрсеткіштерінен жоғары(300мг/тәу дейін) және протеинурияға сәйкес келеді.
10.	Биохимиялық қан анализін интерпретациялау	Гипергликемия,гиперхолестеринемия, гликолизир-ленген гемоглобиннің деңгейінің жоғарлауы
11.	Қант диабетінің компенсациясын анықтау	Жоғарыда аталған көмірсу алмасуының бұзылыстары қант диабетініңдекомпенсациясын көрсетеді
12.	Кокрофт-Голтформуласы бойынша ШФЖ-ң интерпретациясы жасалды	ШФЖ 111 мл/мин, бүйректің фильтрациялық қызметі сақталған.
13.	ЭКГ интерпретациялау	Ырғағы синусты ЖСЖ 60 рет мин. ЖЭО қалыпты Сол қарыншаның гипертрофиясы.
14.	Бүйректің УДЗ интерпретациялау	Көрсеткіштері қалыпты
15.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	Алдын ала негізделген диагнозды, сонымен қатар гипергликемия, гиперхолестеринемияны; бүйректің қа-лыпты фильтрациялық қызметіндегі протеинурияны, ЭКГ-да сол қарынша гипертрофиясының белгілерін және бүйректің басқа ауруларының жоқ болуын ескере отырып мына диагноз қойылды: 2 типті қант диабеті, орташа ауырлықтағы ағымы, декомпенсация. Диабетикалықнефропатия, бүйрек қызметі сақталғанпротеинуриялық сатысы. Артериальді гипертензия 2 дәрежесі, қауіп 4. СЖЖ 0.
16.	Емдеу тәсілін анықтау	1. Емдәм үстелі №9 Диабетикалық нефропатияны ескеріпглюкоза төмендететін дәрілер (сульфонилмочевина препа- раттары немесегликинидтер) 2. Нефропротективті және гипотензивті терапия (ААФИ немесе Ангиотензин II рецепторларының бөгемелері) 3. Гиполипидемиялық терапия (статиндер)
17.	Ем нәтижесінің критерийлерін анықтау	1. Жағдайының жақсаруы – шағымдарының болмауы, АҚ 130/ 80 мм сб б. төмен қалыпқа келуі 2.Қант диабетінкомпенсацияға жеткізу (НвА1с, холестериннің мөлшерінен тексереді)
18.	Науқаспен оптимальді қатынас орнату және қобалжуды басу	Өз-өзін толық ұстауы, дағдыларды сенімді орындауы

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Гепатит (СВГ С) диагностикасы»

Ситуациялық жағдай: сіз – аймақтық терапевт дәрігерісіз. 45 жастағы әйел қаралуға келді.

Ø Анамнез жинап және науқасты қарап тексеріңіз

Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқастың ем қағидаларын анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: шаршағыштық, еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі, оң қабырға асты аймақта ауру сезімі, периодты түрдегі буындарындағы сыздаған ауру сезімі, аяқтарындағы бөртпелер.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Негізгі шағымдарының пайда болу мерзімі	Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды?	Шамамен 4 ай бұрын және бірітіндеп үдеген
Жанұялық анамнез	Туыстарыңызда бауыр, өт, өт жолдарының созылмалы аурулары бар ма?	Жоқ
Парентеральді анамнездің болуы	Сізде гемотрансфузиялар, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма?	25 жасымда қан кетумен асқынған босанудан кейін – қан құю болған, 1 мед.аборт жасалған
Зерттеулердің болуы	Бұрын гемотрансфузияға байланысты вирусты гепатит маркерлеріне және АИВ-на зерттеулер жасалды ма?	Жоқ сияқты, есімде жоқ.
Дәрілік заттарды қолдану	Соңғы уақытта сіз қандай да бір дәрілік заттарды қабылдадыңыз ба, немесе қабылдайсыз ба?	Жоқ.
Бауыр ауруларының дамуына алып келетін зиянды әдеттерін анықтау	Ішімдікті қолданасыз ба?	Ішімдікті өте сирек, аз мөлшерде қаблыдаймын.
Созылмалы ауруларының болуы	Сізде бүйрек, бауыр, ішек, буындардың созылмалы аурулары бар ма?	Жоқ.

Анамнезінде: 3 жүктілік, 2 босану, 1 мед.аборт. 25 жасында бірінші жүктіліктің асқынуларынан кейін қан құю болған. Соңғы 2 жыл кезеңді оң қабырға асты аймағында ауырлық сезімі мазалайды, майлы тамақты көтере алмаушылық, буындарындағы сыздап ауратын ауру сезімі мазалайды. Дәрігерлерге қаралмаған, тексерілмеген. Соңғы 4 айда оң қабырға асты аймағында ауру сезімінің, әлсіздік, жұмыста тер шаршағыштық, аяқтарында бір шығып, бір жоғалатын түсініксіз бөртпелердің пайда болғанын байқаған. Ата-анасы сау. Тұқым қуалайтын ауруларын жоққа шығарды.

Объективті: науқастың дене бітімі дұрыс, тамақтануы дұрыс, есі анық, адекватты. Тері жабындылары – пальмарлы эритема, пальпацияланатын пурпура (фотоны қара).

Тілі ылғалды, ақ қақпен жабылған. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасы бойымен, көк бауыр ұлғаймаған.

Компоненттер	Нәтижесі
Гемоглобин	128 г/л
эритроциттер	4, 59×10^12/л
ТК	0,84
Тромбоциттер	180×10^9/л
Лейкоциттер	3,8×10^9/л
нейтрофилдер, с/я	49%
т/я	1%
Моноциттер	3%
Лимфоциттер	47%
ЭТЖ	10 мм/с

Жалпы қан анализі

Биохимиялық қан анализі

Компоненттер	Нәтижесі	Қалыпты	Бірліктер
Темір	17,69	6,6 – 28,0	мкмоль/л
АЛТ	79,60	0,0 – 33,0	бір/л
АСТ	78,20	0,0 – 32,0	U/L
Билирубин (жалпы)	11,10	0,0 – 21,0	U/L
ГГТП	58,00	6,0 – 42,0	U/L
СФ	138,00	35,0 – 105,0	U/L

Құрсақ қуысының УДЗ: Бауыр паренхимасының д иффузды өзгерістері. d.v.portae – 0,9 см. Созылмалы холецистит белгілері. Өт іркілісі.

		ОПК	ОПП
HBsAg	Теріс
aHBs total	Теріс
aHBcor total	Теріс
HBe IgG	Теріс
aHCV total	Оң	0,240	3,124
aHCV IgM	Теріс
Core	Оң	0,242	3,611
NS	Оң	0,245	3,650

ПЦР – зерттеудің нәтижесі

Инфекция	Нәтижесі
HCV RNA (сапалық)	Оң
HCV RNA (сандық)	1,2×10^5	МЕ/мл
Генотипирлеу	1b

Тура емес эластометрия әдісімен бауырды фибросканирлеу

Тура емес эластометрия әдісімен 8,8 КРа құрайтын, фиброздың F₂ сатысына сай келетін, бауырдың э ластикалығы анықталды.

Аутоантиденелерді анықтауға қан анализі

Анализі	Нәтижесі	Қалыпта
Антинуклеарлы (ANA)	0,825/0,645	теріс
аДНК (бірспиральді)	30,5 МЕ/мл	15 МЕ/мл аз
аДНК (екіспиральді)	14,5 МЕ/мл	15 МЕ/мл аз
РФ	73,4 МЕ/мл	25 МЕ/мл дейін

Соңғы нәтиже (outcomes):

15. Сұрастыруды жүргізіңіз (шағымдарының, ауру және өмір анамнезінің толықтылығы және детализациясы)

16. Бауыр ауруы бар науқастарды қарап тексеру.

17. Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз: жалпы қан анализін, биохимиялық қан анализін (трансаминазалар, билирубин, ГГТП, СФ, темір, белок және белоктық фракциялар) мәліметтерін интерпретациялау

18. Гепатит синдромының салыстырмалы диагностикасы (трансаминаза деңгейінің жоғарылауы)

19. Гепатит синдромы бар науқасты міндетті зерттеу көлемі

20. ВГ маркерлеріне ИФА, ПЦР диагностикасы және бауырдың тура емес эластометрия нәтижелерін интерпретациялау

21. СВГ бар науқасты жүргізу тәсілі.

«Гепатит (СВГ С) диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезді жинау Анамнезді нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық?	1,0	0,5
	ВГ қауіп факторлар бойынша сұрастыру	1,0	0,5
	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.) олардың дұрыс орындалуы. Гепатобилиарлы жүйе ағзаларының патологиясында олардың орындалу дұрыстығы	1,0	0,5
	Гепатобилиарлы жүйе. Зерттеуді дұрыс жүргізу.	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	СВГ В,С,Д зерттеулерге негіздеу	1,0	0,5
	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	СВГ зерттеу кезеңділігі
	Лабораторлық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін алдыңғы қатарлы синдромды бөлу және салыстырмалы диагностика жоспары	1,0	0,5
	ИФА иммуноферментті анализ (ВГ маркерлері) лабораторлы зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	ПЦР интерпретациялау	1,0	0,5
	Қосымша лабораторлы-құралдық зерттеулерді тағайындау	1,0	0,5
	ВҚТ қарсы көрсеткіштің болуы және СВГ С жүйелік белгілері	1,0	0,5
	Аутоантиденелерге қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
	Этиотропты терапия қағидаттары	1,0	0,5
	Ко-инфекцияны алдын алу бойынша ұсыныстар	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	1,0	0,5
баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ

«Гепатит (СВГ С) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталондары

№	Қадамдарды бағалау критерийі
1.	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Шағымдарды негізгі және қосымша сұрақтармен нақтылады
2.	Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық анамнезді айқындау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Анамнезді анықтауға және жинауға барлық сұрақтар қойылды (тұқым қуалаушылық және эпидемиологиялық), дәрілік және алкогольді гепатитпен салыстырмалы диагностика жүргізілді.
	ВГ қауіп факторлары бойынша сұрақтар қою	СВГке скринингтің қажеттілігін негіздейтін қауіп факторлары анықталды – гемотрансфузия, мед.аборт Сонымен қатар ВГ-ң жүйелі көріністері бойынша сұрау жүргізілді – буындық синдром, бөртпелер
4.	Физикальді қарау (тері және шырышты қабат т.б.)	Шеткері лимфа түйіндерін пальпациялау жүйелі және дұрыс орындалды Анықталды: «пальмарлы эритема», пальпацияланатын пурпура – тері васкулитінің көрінісі
5.	Гепатобилиарлы жүйені зерттеу	Ішті вертикальді және горизонтальді жағдайда қарау
Іштің терең және беткей пальпациясы орындалды
Іштің перкуссиясы, бауыр, көк бауыр шекараларын, Ортнер, Кер симптомдарын анықтау.
Іш аускультациясы
6.	Алдын-ала қойылатын диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	Оң жақ қабырға астындағы ауырлық және ауру сезімі шағымдарын, анамнезін – 2 жыл бойы майлы тағамдарды көтере алмаушылықты есере отырып, алдын ала мына диагноз қойылады: Созылмалы холецистит, өршу сатысы.
7.	СВГ В,С,Д зерттеулерге негіздеу	Бірақ соңғы 4 айда әлсіздік, шаршағыштық, еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі, артралгиялар, тері васкулиті шағымдарының пайда болуын, қарау мәліметтерін - «пальмарлы эритема», эпидемиологиялық анамнезін – гемотрансфузия, мед.абортты ескеріп вирусты гепатитттерге маркерлерді тапсыру (СВГ).
8.	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	17. Жалпы қан анализі. Биохимиялық қан анализі, жалпы белок, жалпы билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, темір. Құрсақ қуысының УДЗ
	СВГ зерттеу кезеңділігі Гепатит вирусын анықтау: ВГ маркерлеріне ИФА және ПТР диагностикасы	18. Бірінші кезекте міндетті түрде В және С вирусты гепатиттер маркерлеріне қанды тексеру керек 19. СВГ В – оң нәтиже болғанда Д вирусының антиденелеріне ИФА тапсыру 20. СВГ С – оң нәтиже болғанда сапалы көрсеткішін анықтау (қанда вирустың болуын анықтау), вирусты жүктеме санын және генотипирлеу – сапалы ПЦР HCV РНК, сосын сандық және генотипирлеу
	Лабораторлық зерттеу мәліметтерін және УДЗ интерпретациялау	21. Лейкопения – 3,8, лимфоцитоз 47% дейін 22. Трансаминазалардың жоғарлауы: деңгейі қалыпты билирубин фонында АЛТ, АСТ 2,4 ретке дейін жоғарлауы, ГГТП және СФ жоғарлауы 1,3 ретке дейін. 23. УДЗ созылмалы холецититтің барын расттайды
	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін алдыңғы қатарлы синдромды бөлу және салыстырмалы диагностика жоспары	Алдыңғы қатарлы синдром – цитолитикалық және холестатикалық – яғни гепатит синдромы. Гепатиттің барынша этиологиясы – парэнтеральды вирустармен шақырылған – В,С және Д вирустар Сонымен қатар уытты, алкогольді, туа пайда болған жинақталу аурулары, аутоиммунды аурулар болуы мүмкін
12.	ИФА интерпретациялау	С гепатитіне антиденелер анықталды: анти-HCV және структуирленбеген белоктарға антиденелердің пайда болуы – бұл науқаста созылмалы вирусты С гепатиттің барын және ПЦР диагностиканы міндетті түрде жүргізу керектігін көрсетеді
	ПЦР интерпретациялау	HCV RNA + - қанда вирустың репликациясын көрсетеді, вирусты жүктеме - 1,2×10^5МЕ/мл, генотип 1b – емдеуде ең қиын генотип
	Қосымша лабораторлы-құралдық зерттеулерді тағайындау	фиброз деңгейін анықтау үшін- Бауырдың эластографиясы ЭКГ Коагулограмма ЖЗА
	ВҚТ қарсы көрсеткіштің болуы және СВГ С жүйелік белгілері	Вирусқа қарсы терапияға қарсы көрсеткіштерді және С СВГ-тің жүйелік көріністерін(АNA, ДНК, РФ антиденелер) анықтау үшін аутоантиденелердің болуын анықтау Қалқанша безінің УДЗ, Т3, Т4, ТТГ, антиТГ, антиТПО
16.	Аутоантиденеге қан анализін интерпретациялау	Науқаста РФ жоғарлаған ол – Мельцердің үштігімен (бөртпе, әлсіздік, артралгия) аралас криоглобулинемия синдромын көрсетеді
17.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	Диагноз:С СВГ (генотип 1b –ИФА және ПЦР бойынша верификациясы), айқын емес белсенділік дәрежесі (трансаминазалардың 2-3 есе жоғарлау), мажорлы репликация фазасы (деңгейі жүктемеде 10^5), эластография бойынша фиброз F2 Жүйелік белгілер: аралас криоглобулинемия синдромы қосымша: созылмалы холецистит
18.	Этиотропты терапия қағидаттары	2 деңгейлі фиброзы мен жүйелі белгілері (аралас криоглобулинемия) бар С ВГ диагнозы – вирусқа қарсы терапияны пегилирленген интерферонмен рибавирин қоса жүргізуді қажет етеді
19.	Ко-инфекцияны алдын алу бойынша ұсыныстар	В гепатитіне қарсы егпелер курсын өту керектігі туралы ұсыныстар беру. Тұмауға қарсы егпені жыл сайын алу. Барлық жанұя мүшелерін вирусты гепатит В және С маркерлеріне тексеру
20.	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	Коммуникация нәтижелі. Науқас сеніммен дәрігерге қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценарийі

Дата добавления: 2015-05-29