Буындар рентгеннограммасы 1 страница

Эхокардиографиялық зерттеу КАРТАСЫ

Жасы 16 ж______________________________________________________________

Митральді қақпақша____митральді тесіктің ауданы-3,4 см²____________

Қақпақша жармаларының қалыңдауы, алдыңғы митральді жарманың ертелі диастоликалық жабылуының айқын төмендеуі (выраженное снижение скорости раннего диастолического зак­рытия передней митральной створки), регургитация 1-2 дәрежесі

Аорта 2,6 _см______________________________________________

Өкпе артериясы 2,0 ______Қысымы=19 мм.с.б. ______________________________

Сол жүрекше. Диастоладағы өлшемі _ 2,2 __ см_____________________________________

Оң қарынша. Диастоладағы қуысының өлшемі 2,0см __________________________

Сол қарынша. КДР 4,6 _____________________________________________

КСР 3,1 _______________________________________________________________

Соғу көлемі (Ударный объем) 66_ ____________________________________________________

Систоликалық көлемі 45 ______________________________________________________

Айдау фракциясы 53% ______________________________________________________

Артқы қабырғасының диастоладағы қалыңдығы 1,0-1,1 ________________________________

Қарынша аралық перде 0,8-0,9 _________________________________________

Қорытынды: Қарыншааралық перденің гипокинезі. Сол қарыншаның миокардының жиырылу қабілетінің аздаған төмендеуі. Митральді қақпақшада 1-2 дәрежелі регургитациясы

«ЖҚР-ң диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі» клиниакық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамды бағалау критерийлері	Балл бойынша бағалау
		Дұрыс орындады	Ескерту лермен орындады	Орындамады
	Шағымдарды жинау:негізгі синдром анықталып, ізденіс жүргізілді ма?	1,0	0,5
	Анамнезін жинау	1,0	0,5
	Физикалды қарау (терісін,шырышты қабаттарын, лимфа бездерін және т.б)	1,0	0,5
	Мүше және жүйе бойынша зерттеу жүргізу (жүрек қан тамыр және тыныс алу жүйесі)	1,0	0,5
	Status localis.Артрит анықталды	1,0	0,5
	Алдын ала диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	Зерттеу жоспарын құру	1,0	0,5
	Зертханалық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Иммунологиялық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Құралдық зерттеу-буын Р-ның мәліметін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭКГ интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭхоКГ интерпретациялау	1,0	0,5
	Дифференциалды диагноз	1,0	0,5
	Клиникалық диагнозды негіздеу және тұжырымдау	1,0	0,5
	Емдеу тәсілін анықтау	2,0	1,0
	Екіншілік алдын алу	2,0	1,0
	Әрі қарай жүргізу тәсілі	1,0	0,5
	Науқаспен оптималдьы қатынасты құру	1,0	0,5
Баллдардың корытындысы

«Жедел ревматикалық қызба диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критерийлері
1.	Шағымдарды жинау:негізгі синдром анықталды. Диагностикалык ізденіс жүргізілді	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді. Негізгі және қосымша сұрақтармен нақтыланды.
2.	Анамнез жинау	Анамнез жинап және нақтылау үшін, барлық сұрақтар соның ішінде тұқымқуалаушылық, диффдиагностикалық сұрақтар койылды.
3.	Физикалық қарау (тері, шырышты, лимфо түйіндері т.б.)	Тері және шырышты қабаттары таза, лимфа бездері ұлғаймаған.Қалқанша бездері ұлғаймаған
4.	Ағзалар мен жүйелерді зерттеу (жүрек және қан тамыр,тыныс алу жүйесі)	ТАЖ және өкпенің аукультациясын анықтау. Ережелер сақталып АҚ өлшенді. Жүректің салыстырмалы шекарасын, жүректің аускультациясы жүрек нүктелері реттілігімен жүргізілді. Жүрек ұшындағы систоликалық шуыл органикалық деп саналып, митральді қақпақшаның жетіспеушілігін көрсетеді.
5.	Status localis. Артрит анықталды	Алақанның артқы бөлігімен жергілікті температурасы қаралды. Бүйірлік қысуды, тізе және қол саусақтарының активті-пассивті қозғалысын дұрыс тексерді. Анықталды:қозғалғанда күшеетінтізе буындарының ауру сезімі және ісінуі, қозғалыс көлемінің шектелуі
	Алдын-ала диагноз негіздеу және құру	2 үлкен критерийлері анықталды: Полиартрит – миграциялы, симметриялық Кардит – митральді қақпақшаның зақымдалуымен Кіші критерийлері: артралгия, қызба Ашық аралығы бар стрептококкты инфекциямен байланысы Диагноз: Жедел ревматикалық қызба. Кардит, полиартрит, қызба. ЖЖ1(2ФК)
	Зерттеу жоспарын тағайындау	ЖҚА, ЖЗА, биохимиялық қан анализі (жалпы белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза), С-реактивті белок, фибриноген, АСЛ-О 2рет 2апта ішінде. Ауыз жұтқыншақтан жағынды: бета гемолитикалық стрептококк А типін анықтау үшін. ЭКГ, тізе буындарының Р-графиясы, ЭХОКГ
	Лабораторлы зерттеу мәліметтерінің интерпретациясы	1 дәрежелі гипохромды анемия, таяқша ядролық ығысуы мен лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы б\х – калыпты ЖҚА – ізді протеинурия (қызба әсерінен)
9.	Иммунологиялық зерттеулерге интерпретация	27. АСЛ-О - күрт жоғарылауы 28. Жедел фазалы өзгеріс 29. Бета-гемолитикалық стрептококк А типінің анықталуы
10.	Буындардың рентгеннограммасының интерпретациясы	30. Сүйекте өзгерістер жоқ 31.
11.	ЭКГ интерпретациялау	Синусты тахикардия, V1-V3те теріс Т тісшесі
12.	ЭхоКГ интерпретациялау	Митральды қақпақша вальвулиттің көріністері мен оның жетіспеушілігі
13.	Дифференциальды диагноз	Ревматикалық емес миокардит – вирусты инфекциямен байланысы жоқ, вальвулит көріністері бар Инфекциялық эндокардит – «жаңа» шу бар, бірақ басқа критерийлер жок-септикалық процесс көріністері, эмболиялар, ЭхоКГ көрінісі сәйкес келмейді (вегетация жоқ) Стрептококктан кейінгі реактивті артрит –жүрек зақымдалу белгілері бар
14.	Клиникалық диагнозды негіздеу және тұжырымдау	Алдындағы критерийлеріне - А типті бета-гемолитикалық стрептококкпен шакырылған инфекцияның, ЭхоКГ-да митральды қақпақшаның вальвулит көріністерінің анықталуының нәтижесінде келесі диагноз қойылады: Жедел ревматикалық қызба. Кардит, полиартрит, қызба. ЖЖ 1(2 ФК)
15.	Емдеу жоспарын тағайындау	Емдеу мақсаты: стрептококктың эрадикациясы - антибиотиктерді тағайындау (амоксициллин немесе цефалоспорин, жақпаса макролидтерді) Қабыну процессін басу (ГКС, СЕҚҚП) Госпитализация Төсекті тәртіп Диета – витаминдер, белоктар, тұз бен көмірсуды шектеу
	Екіншілік алдын-алу	Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) – 2,4 млн ЕД/тәу б/е 3 аптада 1 рет 10 жыл бойы (кардит болғандықтан)
	Әрі қарай жүргізу тактикасы	Диспансерлік бақылау 10жыл бойы ЖҚА, жеделфазалы көрсеткіштер, АСЛ-О, ЭКГ және ЭхоКГ жылына 1 реттен кем емес Жыл сайын грипптен егуді ұсыну
	Пациентпен коммуникацияның эффективтілігі	Оптимальді қатынас орнатты. Пациент сеніммен қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Подагра диагностикасы және науқасты жүргізу тактикасы»

Ситуациалық есеп: Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 41 жастағы ер адам түсті.

Ø Анамнез жинап науқасты қарап тексеріңіз.

Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз.

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін және емдеу жоспарын анықтаңыз.

Соңғы қорытынды (outcomes):

32. Сұрастыруды жүргізу (шағымдардың, ауру және өмір анамнезінің толықтылығы, детализациясы)

33. Буындық синдромы бар науқасты қарауды жүргізу

34. Жедел подагралық буынның диагностикасы.

35. Жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, биохимиялық қан анализінің (жалпы белок,зәр қышқылы, креатинин, билирубин,) С-реактивный белок, ревмофактор, бүйректіңУДЗ-і, табан РГ –сы мәліметтерін интерпретациялау

36. Подаграның әр түрлі ауырлық дәрежесімен науқастарды жүргізу тәсілі

«Подаграның диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі »

клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерилері	Балдық есептеу.
Выполнидд Дддббббб л правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық, анамнезді айқындау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын, лимфа түйіндері және т.б.) олардың дұрыс орындалуы.	1,0	0,5
	Тірек-қимыл жүйесі. Қарауды дұрыс жүргізу.	1,0	0,5
	Жүрек қан-тамыр жүйесі және тыныс алу жүйесі. Қарауды дұрыс жүргізу	1,0	0,5
	Алдын-ала қойылған диагнозды құру және негіздеу.	1,0	0,5
	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Салыстырмалы диагноз	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу мәліметтерін – жалпы қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу мәліметтерін – биохимиялық қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
	Құралдық зерттеу мәліметтерін- табан РГ-сын интерпретациалау,	2,0	1,0
	Құралдық зерттеу мәліметтерін – құрсақ қуысының УДЗ-ін интерпретациалау,	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
	Емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
	Ем дәм бойынша ұсыныстар	1,0	0,5
	Алғашқы көмек көрсету.	1,0	0,5
	Базисті терапияны тағайындау	1,0	0,5
	Жергілікті терапия тағайындау	1,0	0,5
	Келесі амбулаторлы бақылауды тағайындау жоспары	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация эффективтілігі	1,0	0,5
баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ

Стандартталған әртістің (науқастың) сценарий тексті және оның рөлі:

Науқас 45 жаста.

Шағымы: сол табанының интенсивті ауру сезімімен ісінуіне, жүрген кездегі ауру сезіміне.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты құрастыру	Жауабы
Негізгі шағымдарының пайда болу мерзімі	Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды?	Шамамен 3 күн бұрын, бірітіндеп өрши бастады
Ауру сезімінің сипаты.	Ауру сезімінің қашан кушейетінін айтыңызшы(тунде, таңертең немесе күндіз)?	Түнде, 3-4 сагат кезінде,
Емдәмнің ерекшелігі.	Осы симптомдар пайда болар алдында не іштіңіз, не жедіңіз? Күнделікті тамақтану ретін бұздыңызба?	Бұл жағдай алдында достарымның үйінде болдым. Ет тамақ жедім, қымыз, арақ іштім.
Дарігер бақылауы	Дарігерге соңғы рет қашан қаралдыңыз? Қаралсаңыз дәрігер қортындысы?	Алғаш белгілер пайда болғанда хирургқа қаралдым, ол рентген кабинетіне жиберді. Рентгенде ешнарсе анықталмады, қан тапсыр деп айтты.
Қанды тексеру мерзімі?	Сіз соңғы рет жалпы қан анализін қашан тапсырдыңыз?	3ай бұрын, медициналық тексеруден өткенде, дарігер қортындысы калыпты деді.
Дәрілік заттарды қабылдау	Соңғы уақытта қандай да бір дәрілік заттар қабылдадыңызба әлде қабылдайсыз ба?	Жоқ.
Созылмалы ауруларының болуы	Сізде бүйрек, бауыр, АІЖ, буындардың созылмалы аурулары бар ма?	Жоқ.

Анамнезінде:

Жасыңызға сай өсіп дамыдыңыз ба?	– Иә
- Өмір сүру жағдайыңыз қандай?	-Қанағаттанарлық.
- Боткина, туберкулез, венерологиялық аурулармен аурдыңызба?	– Жоқ
- Қан құю, операциялар болдыма?	–Жоқ
-Отбасыңызда тұқым қуалайтын аурулар бар ма?	-Жоқ
-Аллергияңыз бар ма (тамаққа, шаңға, өсімдік, дәрілік заттарға, тұрмыстық химикаттарға)?	– Жоқ
-Зиянды әдеттеріңіз бар (темекі, ішімдік)?	- Темекі шекпеймин. Ішімдік тек мерекелрде.
Жасыңызға сәйкес егулер жасалды ма?	– Есімде жоқ, анықтамам бар

Объективті жалпы жағдайы канағаттанарлыққа жақын. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы жоғары.Тері асты-май қабаты біркелкі дамыған. Тері жамылғылары таза, қалыпты түстес, дене қызуы 36,5° С. Перифериялық лимфатүйіндері ұлғаймаған.

Сүйек- буындық жүйесі – он табанның 1-ші плюснефалангалық буыны ісінген, қанық көк түсті, пальпацияда күрт ауырсыну сезімімен, қозғалу көлемі шектелген. Басқа буындар – қабыну және дефигурацилық белгілері байқалмайды.

Тыныс алуы мұрын арқылы бос. Өкпеде – везикулярлы тыныс,сырылы жоқ. ТАЖ 18 рет 1 мин. Жүрек шекаралары +0,5 см солға ығысқан,Жүрек тондары анық,ритімді ЖСЖ 72 рет минутына. АҚҚ 130/90 мм.с.б.б.

Тілі ылғалды, таза. Іші жұмсақ ауырсынусыз. Бауыры, көкбауыры ұлғаймаған. Ұрғылау симптомы екі жақтан теріс. Физиологиялық бөлінділері бұзылмаған. Перифериялық ісіктері жоқ.

Неврологиялық статус: ошақты неврологиялық симтоматикасыз.

ЖАҚ:

Гемоглобин	148,0 г/л	ЖЗА:көлемі-100 мл, Түсі –ашық –сары, Салыстырмалы тығыздығы-1022, белок –жоқ, сахар –жоқ., лейкоциттер- 2-1-3 к/а, эпителиальды клетки зәр шығару жүйесінде -1-0 -2 в к/а, өзгемеген эритроциттер -1-2-3в к/а, тұздар – зәр қышықылының кристалдары.
Эритроциты	4,7х10*12/л
Тромбоциты	242х10*9/л
Лейкоциты	8,3х10*9/л
Нейтрофилы	с/я	61%
	П/я	2%
Моноциты	8%,
Лимфоциты	27%
Эозинофилы	2%
ЭТЖ	11 мм/ч.

БҚА:

жалпы белок	74,0 г/л
Жалпы билирубин	10,4 мкмоль/л
Несеп қышқылы	473мкмоль/л
мочевина	6,4 ммоль/л

креатинин	93,2 мкмоль/л
АЛТ	56 ед/л
АСТ	36 ед/л
глюкоза	6,3 ммоль/л

СРБ: теріс.

Реакция Райта- теріс.

Реакция Хаддлсона- теріс.

Ревмофактор - теріс.

Тәуліктің урикозурия - 1200 миллиграмм

УДЗ бүйрек: Оң - 10,0х4,9см.

Қыртысты ми қабаты - 1,6 см.

Тостағанша-астауша жүйесі - микролиттер 0,1-0,3см.

Сол - 10,8х4,9см.

Қыртысты ми қабаты - 2,0 см.

Тостағанша-астауша жүйесі- микролиттер0,1-0,2 см

« Подагра диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі »

клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критерилері
1.	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Барлық шағымдар негізгі және қосымша сұрақтармен нақтыланды
2.	Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық және гинекологиялық анамнезді анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Анамнезді жинап және нақталау үшін, барлық сұрақтар, соның ішінде тұқым қуалаушылық және әйел денсаулығы туралы сұрақтар қойылды
3.	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын)	(тері және шырышты қабаттары бозарған, құрғақ), тырнақтарының және шаштарының трофикалық өзгерістері анықталды.
4.	Тірек қимыл апаратын тексеру..	Қарау реттілігі, локаальді температура, ауру сезімі, пассивті және активті қозғалыс көлемі. Анықталды: сол аяқтың 1 плюснефалангалық буынының ісінуі, қанық - көкшіл түсті, пальпацияда тез ауырсынуымен, қимыл көлемі шектелген.
5.	Жүрек қан-тамыр жүйесін, тыныс алу жүйесін тексеру	Жүректің салыстырмалы тұйықтылығының шекаралары анықталды
Жүрек нүктелерін тыңдау кезеңділігі сақталып, жүрек аускультациясы жүргізілді
Ережелер сақталып АҚ өлшенді
6.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1. Шағымдары, аурсынудың жедел, түнгі басталуы, 2. Емдәмді бұзуы, 3. Локальды статус- он аяқтың 1 плюснефалангалық буынының ісінуі, қанық - көкшіл түсті, пальпацияда тез ауырсынуымен, қимыл көлемі шектелгенін Ескере отырып: Подагра. Жедел подагралық артрит мүмкін
7.	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	32. Қанның ортақ анализы. Зәрдің ортақ анализы. Қанның (ортақ ақ, моносахарид, креатинин, несеп ащылық, мочевина, билирубин, Алтаның, Асталардың) биохимиялық анализы. Райттың реакциясы, р/мен Хаддлсона, СРБ. Аяқ РГ, бүйрек УЗИ. ЭКГ. Буынның пункциясы. 33. При неинформативности выше сказанных исследовании, сделать пункцию сустава.
8.	Салыстырмалы диагнозы, жоспары	34. Келесі аурулармен дифдиагностикасы: 35. 1. Бруцеллезбен 36. 2. Іріңді артритпен 37. 3. Ревматоидтты артритпен
9.	Жалпы қан анализин интерпретациялау	Қалыпты деңгейде
10.	Биохимиялық қан анализін интерпретациялау	аминотрансферазаның АЛТ-56 ед/л, АСТ-36ед/л,жоғарлауы қалыпты билирубина деңгейінде, креатинин және мочевина, глюкоза. Зәр қышқылы деңгейі жоғарлаған.
11.	Жалпы зәр анализин интерпретациялау	Ураттар
12.	Табан сүйегінің РГ-сын интерпретациялау 2 балла	«пробойника» және «козырька» симтомдар   Сүектің эпифиздерінде көпшілікті кисты. I ПФС вальгус девиациясы. Сүектің периоститы. Кальцинат в мягких тканях в области I правой плюсневой головки.

	Бүйректің УДЗ-інИнтерпретациясы	ТАЖ 0,1-0,3 см Микролиттер
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1. Шағымдары, аурсынудың жедел, түнгі басталуы, 2. Емдәмді бұзуы, 3. Локальдыстатус-сол аяқтың 1 плюснефалангалық буынының ісінуі, қанық - көкшілтүсті, пальпацияда тез ауырсынуымен, қимыл көлемі шектелгенін Ескере отырып: ЖЗА – ураттар 1. Б/х – зәр қышқылының деңгейінің жоғарлауы(сары суда - 473 мкмоль/л.) 2. Бүйрек УДЗ-і: ТАЖ-де 0,1-0,3 сммикролиттер 3. Типті рентгенсуреті Диагноз: Подагра. Жедел подагралық артрит сол табанның 1-плюстно-фалангалық буынының
	Алғашқы көмек көрсетудегі емдеу тәсілін анықтау	1.Көп сілтілі сұйықтық ішу 2,0-2,5 л/тәу. 2.СЕҚҚП.Индометацин 50 мг * 3 рет/тәу 24-48 сағ,бойы. Кейін 50 мг* 3 рет/тәу 48 сағ,бойы. Ұстама басылган соң олшемин азайтып, тоқтатамыз 3. Егерде жедел артрит ұстамасы СЕҚҚП басылмаса, онда емге ГКС косылады 4. ГКСдан әсер болмаса - колхицин. беріледі
	Ем дәм бойынша ұсыныстар	Емдәм сүтті- өсімдіктерден болу керек.Айран, сүзбе,жеміс-алмадан жүктемелік күн ұсынылады. Ет сорпасы, балық сорпасы,жас мал еті, ішімдік, әсіресе коньяк, шарап,сыра қарсы көрсетілген..
	Базистітерапияны тағайындау	Подагралық ұстаманы басқан соң урикостатиктерАллопуринол тағайындалады.Жеңіл ағымында емдік доза 200-300 мг/тәу., құрайды. Орташа ауырлықтаемдік доза 300-400 мг/тәу құрайды., ауыр ағымында емдік доза 600-900 мг/тәу құрайды.ГиперурикемиялықликвидацияданкейнАллопуринолдытомендетеміз, 200-300 мг/тәу. ұстаптұрамыз
	Жергілікті терапияны тағайындау	Диклофенак жақпасын терінің жараланған жерлеріне
	Келесі амбулаторлы бақылау жоспарын тағайындау	Уростатиктер препаратын ұзақ уақы қолданылады, сарысудағы зәр қышқышқылыныңдеңгейн бақылай отырып, айына 1 рет
	Науқаспен оптимальді қатынасты дұрыстап және қобалжуды басу	Оптимальды контакт орнатылды Науқас сениммен қарайды Дәрігердің барлық сұрағына жауаб алынды.

Медициналық симуляция сценарий

Дата добавления: 2015-05-29