Масочные методы респираторной поддержки

Чрескожная катетеризация трахеи

В связи с появлением методов струйной высокочастотной ИВЛ и ВВЛ оказалось возможным осуществлять респиратор­ную поддержку путем введения в трахею не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров.

Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи го­лове больного придают положение затылочного разгибания. Прокол мягких тканей шеи производят под местной анесте­зией. Место прокола — промежуток между первым и вторым кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол кри-котиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, менее предпо­чтителен в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следует осуществлять иглой, надетой на шприц с ново­каином. Конец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О введении конца иглы в просвет трахеи узнают по по­явлению кашля, при потягивании за поршень в шприце появ­ляется воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно остановить, чтобы не ранить заднюю стенку тра­хеи. Затем игле придают положение более близкое к продоль­ной оси трахеи и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пластмассовый проводник, по которому проводят ка­тетер в просвет трахеи по методу Сельдингера. При этом необ­ходимо следить, чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации трахеи, а не в сторону.гортани, куда он может повернуться кашлевыми толчками. Кроме того, очень важно, чтобы катетер был введен на длину не более 4—5 см, в противном случае его конец может войти в один из бронхов, что при струйной ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме лёгкого. Надежность фиксации катетера в заданном положе­нии очень важна: при его выпадении из просвета трахеи в под­кожную жировую клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значительная подкожная эмфизема.

В последние годы все большее распространение получает так называемая неинвазивная ИВЛ. Под этим понимают про­ведение респираторной поддержки без интубации, катетериза­ции трахеи или трахеостомии. С этой целью используют гортанную и лицевые маски. Хотя и в прошлом предпринима­лись отдельные попытки (иногда удачные, иногда с сомни­тельным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лицевую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методика «неин-вазивной» ИВЛ начала развиваться после создания специаль­ных масок.

Рис. 3.3. Гортанная (ларингеальная) маска.

1 — стандартный 15-миллиметровый коннектор; 2 — ригидная (армированная) трубка-воздуховод; 3 — дистальная манжета эллипсовидной формы; 4 — воздуховод к раздувной манжете; 5 — контрольный баллон; 6 — клапан.

Гортанная (ларингеальная) маска. Эта маска полностью подходит по своей форме к гортани и при раздувании манжеты, соприкасаясь с окружностью гортани, герметизирует дыха­тельный контур. По имени изобретателя маска часто называет­ся воздуховодом Брейна (Brian airway). Стандартная маска фирмы «Intravent Intern.SA» (США) сделана из мягкой силико­новой резины и не содержит латекса. Дистальная часть возду-ховодного канала открывается в центре эллипсовидной маски через три продольных отверстия (рис. 3.3), специальная раз-дувная манжетка обтурирует просвет между гортанью и края­ми маски. Перед введением маски эту манжетку рекомендуют слегка раздуть [Dingley J., Asey Т., 1996]. Имеются модифика­ция гортанной маски с армированной трубкой, а также интра-назальные маски. Существуют маски пяти размеров от № 1 для новорожденных до № 5 для пациентов массой свыше 85 кг.

Показания к применению ларингеальной маски:

Альтернатива интубации трахеи:

— у пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоноч­ника;

— в хирургической стоматологии при переломах костей лица, лазерной хирургии лица;

— в оториноларингологии, особенно детской отологичес­кой хирургии;

— при несчастных случаях на догоспитальном этапе (может быть с успехом использована средним медицин­ским и парамедицинским персоналом);

— для ИВЛ при проведении массажа сердца.

Сложности в обеспечении проходимости верхних дыхатель­ных путей, когда маску используют для введения в голосовую щель простого или фиброоптического проводника.

Достоинства гортанной маски: простота техники использо­вания, отсутствие необходимости во введении миорелаксан-тов, выполнение без введения ларингоскопа, минимальная реакция сердечно-сосудистой системы при установке, легче переносится больным при поверхностной анестезии, является методом выбора в амбулаторной и малой хирургии, показана певцам, актерам, преподавателям ввиду отсутствия контакта с голосовыми связками.

Недостатки гортанной маски: не полностью исключает воз­можность аспирации желудочного содержимого, при слишком сильном раздувании манжеты может частично нарушиться проходимость дыхательных путей.

Противопоказания к использованию гортанной маски:

— невозможность разогнуть шею и открыть рот пациента больше чем на 1,5 см;

_г, — патология глотки (абсцесс, гематома, опухоль и др.); ""', — обструкция гортани или нижележащих дыхательных путей;

— увеличенный риск регургитации (неопорожненный же­лудок, кишечная непроходимость, большой срок бере­менности и т.д.);

. низкая растяжимость лёгких и повышенное сопротивле­ние дыхательных путей.

Все же, несмотря на ряд сообщений об успешном примене­нии гортанной маски для ИВЛ в условиях анестезии [Свет­лов В.А. и др., 1996, и др.], некоторые авторы считают, что лучше использовать её при сохраненном самостоятельном ды­хании или непродолжительной ИВЛ [Печерица В.В. и др., 1996].

Лицевые маски. К ним относится ротовая плоская маска Г.Н.Андреева. Маска имеет малый внутренний объем, снабже­на зубной распоркой и специальным фиксатором, удерживаю­щим нижнюю челюсть в правильном положении. При плотном наложении на рот маска обеспечивает герметизм ды­хательного контура. На нос больного накладывают зажим. Через отверстие в штуцере маски в полость рта вводят специ­альный воздуховод с длинным косым срезом, помещаемым под надгортанник. Адаптер наркозного аппарата присоединя­ют к тому же штуцеру маски, через который пропущен возду­ховод. Маска Андреева оказалась достаточно эффективной для обеспечения ИВЛ в основном во время плановых операций. В настоящее время, насколько нам известно, маску не произ­водят, поэтому дальнейшее её обсуждение нецелесообразно.

Носовая маска со специальными прокладками, обеспечи­вающими герметизм дыхательного контура, и малым объемом мертвого пространства первоначально была сконструирована

для профилактики сонного апноэ. Однако оказалось, что пока­зания к её использованию могут быть значительно расшире­ны. Для этого её конструкция была дополнена специальными патрубками для проведения желудочного зонда или аспираци-онного катетера.

По сравнению с эндотрахеальной или трахеостомической трубкой носовая маска, естественно, не обеспечивает столь полного герметизма, особенно при значительном повышении давления в дыхательном контуре, не настолько удобна для проведения санации дыхательных путей и не так надежно за­щищает их от аспирации содержимого ротоглотки и желудка, кроме того, имеется несколько условий, при которых она не может быть применена (см. ниже). Однако маска имеет ряд не­сомненных преимуществ. При её использовании нет необходи­мости в интубации трахеи, небезразличной для больного, часто требующей введения седативных препаратов и миоре-лаксантов, определенной подготовки медицинского персона­ла. Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает затруднена или невыполнима (см. выше). При помощи маски могут быть реализованы почти все методы респиратор­ной поддержки, включая струйную ВЧ ИВ Л и ВВЛ. По пока­заниям маска может быть в любой момент снята и вновь наложена. Нет необходимости в применении миорелаксантов, и, что чрезвычайно важно, предупреждаются многочисленные осложнения интубации и трахеостомии.

Носовая маска, особенно специальная, силиконовая, смоде­лированная на заказ (по форме лица больного), хорошо пере­носится пациентом, уменьшает мертвое пространство и позволяет осуществлять эффективную вентиляцию, если боль­ной способен держать рот закрытым. При открытом рте эф­фективность такой ИВЛ близка к нулю [Carrey Z. et al., 1990].

Весьма обнадеживающие результаты были получены при использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988; Bott J. et al., 1993]. A.D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизиро­ванное исследование для оценки эффективности применения самостоятельного дыхания с постоянно положительным давле­нием (СДППД) через маску при кардиогенном отеке лёгких. При «неинвазивном» СДППД улучшение наступало быстрее, необходимость в интубации существенно снижалась.

Установлено, что у больных с обострением хронической ды­хательной недостаточности необходимость в интубации и дли­тельность пребывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания положительного давления на вдохе через маску. Так, при традиционном лечении больных с декомпенсацией ХОЗЛ в интубации нуждались 75 % из них, а при использова­нии респираторной поддержки через носовую маску — менее

«5% [Brochard L., Isabey D., 1994; Meyer T.J., Hill N.S.,

1 1994].

• Однако некоторые авторы сообщают о значительном улуч­шении состояния больных при переходе от носовой к лицевой маске [Vitacca M. et al., 1994]. Вообще ряд исследователей [Chevrolet J.C. et al., 1991; Foglio C. et al., 1992] считает, что «неинвазивная» ИВЛ не имеет преимуществ перед интубацией и её проведение при ОДН является потерей времени, посколь­ку требует кооперации больного для снижения активности собственного дыхания.

Показания к «неинвазивной» ИВЛ:

— обострение хронической дыхательной недостаточности;

— кардиогенный отек лёгких;

— послеоперационная ОДН различного генеза.

По мнению А.А.Еременко и соавт. (1995), показания к ис­пользованию носовой маски следует ограничить случаями не­продолжительной ВВЛ (от нескольких часов до нескольких суток). Данный метод может быть альтернативой интубации трахеи или трахеостомии, что позволяет снизить работу дыха­ния пациента, направленную на преодоление сопротивления эндотрахеальной трубки, а также избежать травмирования слизистой оболочки трахеи.

Однако применение назальной маски может оказаться не­эффективным. Многие больные с ОДН не-способны дышать только носом и недостаточно кооперируются с врачом. При ко­матозном состоянии, массивных двусторонних пневмониях и РДСВ применение маски противопоказано. Наконец, утечка воздуха из-под маски вызывает ряд проблем при ВВЛ в режи­ме поддержки давлением, поскольку переключение со вдоха на выдох происходит по сигналу изменения потока или давле­ния. Поэтому L.Brochard и D.Isabey (1994) в начальной фазе ИВЛ рекомендуют применять лицевую (ротоносовую) маску, особенно у тяжелобольных с определенной степенью энцефа­лопатии или при проведении поддержки давлением. Следует использовать удобные маски с низким объемом и обеспечи­вающие минимальную утечку воздуха во время вдувания.

РАЗДЕЛ II

МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ,,

В этом разделе представлены основные современные методы ис­кусственной вентиляции лёгких. Существует ряд классификаций ме­тодов ИВЛ, которые по сути не противоречат, но дополняют друг друга [Бурлаков Р.И. и др., 1986; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1994; Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995; Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами. Для всех современ­ных методов ИВЛ характерна общая черта—ритм работы респирато­ра задается врачом и не зависит от больного. В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переключения со вдоха на выдох: по вре­мени, по объему, по давлению, по ручному управлению. Методы ИВЛ можно разделить на объемную, или традиционную, ИВЛ, при кото­рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляе­мым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специальные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце вы­доха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует клас­сификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэти-ческая), низкочастотная, нормочастотная, высокочастотная, осцил-ляторная. Особым методом является вентиляция с двухфазным поло­жительным давлением в дыхательных путях, которую можно про­водить в режиме как ИВЛ, так ВВЛ (строго говоря, её следовало бы описывать и во П и в Ш разделах). Всем этим методам и режимам по­священы главы данного раздела.,,, i =

Глава 4

vy

k Ъ,,

"' шч' ац, j» и?

Дата добавления: 2015-05-29