Перемежающаяся принудительная

5—111

ния кислорода и энергетических затрат. Хотя ряд авторов от­мечает, что применение поддержки давлением не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M.J. et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с меньшей опаснос­тью возникновения гипоксемии, чем просто периодическое от­ключение респиратора (см. главу 22).

Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самосто­ятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю.А., Картавенко В.И., 1995; Maclntyre N.R., 1994, и др.]. Так, хоро­шие результаты были получены у больных с обострением хро­нической обструктивной дыхательной недостаточностью [Pen-nock В.Е. et al., 1991; Brochard L., 1994] при проведении венти­ляции с поддержкой давлением через маску или интубацион-ную трубку.

Таким образом, для поддержки дыхания давлением харак­терно:

— частота дыхания и продолжительность фаз дыхательно­го цикла зависят от больного, но, в известных пределах, могут управляться врачом;

— уровень рпик устанавливается врачом;

— дыхательный объем зависит от Р_Пик>

— объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа регулируется автоматически и зависит от механики ды­хания и инспираторного усилия больного;

— работу дыхания больного можно дозированно изменять;

— метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 11).

Важным условием успешного применения метода является ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое усло­вие, упоминаемое многими авторами, — отсутствие выражен­ных изменений механических свойств лёгких. В литературе, как правило, не приводятся конкретные величины сопротив­ления дыхательных путей и растяжимости лёгких, но указы­вается, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания давлением «механика дыхания должна быть стабильной или улучшаться» [Maclntyre N.R., 1994, и др.]. В клинической практике мы обычно начинаем применение поддержки давле­нием, устанавливая заданное давление равным давлению плато (инспираторной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, сущест­вуют и другие рекомендации: А.И.Левшанков и соавт. (1992) предлагают начинать с давления 30 см вод.ст., а В.В.Лихван-цев и В.И.Смирнова (1993) — с давления, равного Р_ПИк ^ПР^И ИВЛ. Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба режима совместимы (например, «Puritan-Bennett 7200» или «Servo-ventilator 300»), включаем систему «откликания» на поток (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту

вентиляции при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы уменьшаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты до 14—16 циклов в минуту у больного появляются самостоятельные вдохи, на которые респиратор отвечает внео­чередной подачей потока газа в режиме поддержки давлени­ем. Затем мы переходим на смешанный режим — ППВЛ в сочетании с поддержкой давлением, о котором подробнее рас­сказано в главе 11. Если же в ответ на снижение частоты вен­тиляции и уменьшение МОД попытки самостоятельного дыхания не появляются или они сопровождаются участием вспомогательных мышц, нарастанием РаСО2, снижением РаОз, учащением пульса, повышением или снижением арте­риального давления, увеличением давления в легочной арте­рии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекратить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.

При использовании респираторов, у которых pressure sup­port является отдельным режимом и не совмещается с объем­ной ИВЛ (например, «Servo-ventilator 900C», «Engstrom-Eri-ka»), чувствительность откликания устанавливаем на - 2, реже - 1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности ап­парат начинает «откликаться» не на попытки вдоха, а на слу­чайные причины: небольшое изменение положения тела и даже колебания давления в дыхательных путях, связанные с сердечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 3—4 см во д. ст.

Если у больного по мере урежения дыхания появились до­статочно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перей­ти на pressure support в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной «созрел» для этого режи­ма, меняя заданное давление, удается легко управлять часто­той дыхания. При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении — увеличивается. Обычно мы стремимся поддерживать частоту дыхания в пределах 16— 20 в минуту. Если путем повышения заданного давления вы­ше 30—32 см вод.ст. не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарастает, следует вернуться к ИВЛ или приме­нить сочетанную ВВЛ — ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относится к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с травмой или заболеванием головного мозга. Сле­дует также отметить, что только единичные больные, чаще после непродолжительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки давлением. Обычно такой перевод требует определенного времени (от нескольких часов до суток) и не­однократных попыток.

s* 131

Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать заданное давление — на 3—4 см вод.ст. каждые 30—45 мин, иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после очередного снижения давления частота дыхания увеличивает­ся более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к преж­нему уровню или даже на время несколько превышать его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем.

После того как заданное давление удается довести до 5— 7 см вод.ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим pressure support и перейти к СДППД (см. ниже).

Таким образом, главным мониторируемым параметром при поддержке вентиляции давлением является, как и при других методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо тща­тельно следить за механическими свойствами лёгких: растя­жимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы одного из параметров (снижение растяжимости, падение 8аОз при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение арте­риального давления) необходим тщательный анализ его при­чины. Не следует слишком спешить с выводами — иногда эта причина может быть случайной и через несколько минут со­стояние больного стабилизируется. Но если этого не происхо­дит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симп­том требует самого серьезного отношения и, возможно, пере­смотра всей стратегии вентиляторной поддержки на данный момент.

* «4* i" ' '"',' >, v.' 4<* • "»"'

->•)•,< ••, '--д;', ь i

Г л а в а 11 >.!.•>.<•, _А i • v i ч t -5 •

> *,.. 1 С, I L»%liWM }<*,

ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ * jwtoti v. i;

f

Широко используемым методом ВВЛ является перемежаю­щаяся принудительная вентиляция лёгких (ППВЛ), называе­мая в зарубежной литературе Intermittent mandatory ventila­tion (IMV). ППВЛ была предложена J.В.Downs и соавт. (1971), в отечественной практике впервые применена В.В.Алекси-Месхишвили и А.П.Николюком (1981). Сущность метода за­ключается в следующем: больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через заданные промежутки вре­мени осуществляется один аппаратный вдох с заданным дыха-

Рис. 11.1. Режим перемежающейся принудительной вентиляции лёгких. Теоретические (а) и реальные (6) кривые давления (Р) и потока (V) в дыха­тельных путях.

тельным объемом (рис.11.1). В современных респираторах, как правило, используется система, позволяющая синхрони­зировать начало аппаратного вдоха с началом очередной дыха­тельной попытки больного, т.е. синхронизированная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMV — SIMV). В прошлом такая синхронизация осуществлялась выбором попытки больного (например, каждая четвертая, или восьмая, или двенадцатая и т.д.). В современных многофункциональных респираторах задается частота принудительных вдохов в минуту и аппарат автоматически «подстраивается» под очередной вдох с неболь­шим дрейфом во времени.

Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в про­межутках между принудительными вдохами, а также во время попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятель­ных и принудительных вдохов, а также от чувствительности триггера. Относительно последней — см. главу 10. Что же ка­сается частоты дыхания, то, естественно, чем чаще принуди­тельные вдохи, тем меньше работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991; Kirby R.R., 1994].

При ППВЛ используют «рампообразную» кривую потока, позволяющую респиратору быстро «подхватить» вдох больно­го. По понятным причинам (см. главу 4) не следует допускать снижения давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже атмосферного, поэтому, как и при поддержке ды­хания давлением, во время ППВЛ следует обязательно исполь­зовать ПДКВ, которое в современных аппаратах поддержи­вается автоматически регулируемым потоком газа, подавае­мым в дыхательные пути. Это также облегчает самостоятель­ный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в

период «молчания» триггера. Кроме того, показано, что сни­жение давления во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосферного может у ряда больных вызвать отек лёгких [Navarrete-Navarro P. et al., 1989].

Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного цикла определяются как частотой дыхания больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата. Зная установленное число последних и видя на мониторе час­тоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоя­тельных вдохов в минуту делает сам больной:

частота самостоятельных вдохов = частота дыхания -- установленная частота принудительных вдохов.

Этот параметр является одним из главных при мониторин­ге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегче­ние перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Лев-шанков А.И. и др., 1992; Лихванцев В.В., Смирнова В.И., 1993; Douglas M.E., Downs J.B., 1980, и др.]. Более благопри­ятные результаты получены при применении её «в чистом виде» у больных, которым ИВЛ была начата в связи с венти­ляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г.С., Кас­силь В.Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного ре­жима респираторной поддержки ППВЛ применяют редко.

Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентиля­ции (Extended mandatory minute volume — EMMV), что позво­ляет избежать гиповентиляции лёгких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный уро­вень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение дыхания или оно становится слишком поверхностным, респиратор автомати­чески увеличивает частоту принудительных вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин или на 10 % боль­ше заданного уровня безопасности. Если же спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат также автомати­чески урежает принудительные вдохи; если минутный объем спонтанного дыхания становится больше заданного, принуди­тельные вдохи вообще прекращаются. В последнем случае может возникнуть определенная опасность: микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не каждый дыха­тельный объем. При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрасти и респиратор при включенном режиме EMMV прекратит респираторную поддержку. Следовательно, во вре-

Рис. 11.2. Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и переме­жающейся принудительной вентиляции лёгких. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. '••

а — в начале перехода с ИВЛ на ВВЛ; после адаптации к режиму ВВЛ.

мя применения данного метода необходим мониторинг венти­ляционных параметров. Предотвратить снижение альвеоляр­ной вентиляции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание режима EMMV с поддержкой давлением.

Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентиляции давлением (см. главу 10). Это позволяет дозированно управ­лять участием больного в акте дыхания и, следовательно, ра­ботой, которую затрачивает пациент на вентиляцию лёгких. Как правило, именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох боль­ного сопровождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной частотой происходит аппаратный вдох (рис. 11.2). Таким образом, для ППВЛ характерно:

— частота дыхания определяется больным, но её может ре­гулировать и врач;

— минутный объем вентиляции складывается из МОД само­стоятельного дыхания и МОД принудительных вдохов;

— работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов;

— метод легко совместим с поддержкой вентиляции давле­нием.

Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8—12 см вод.ст. сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], по­вышением сердечного выброса на 15 %, снижением диастоли-ческого и среднего давлений в легочной артерии, а также общепериферического и общелегочного сосудистого сопротив­ления. Легочный венозный шунт снижается на 21 %, на 16 % повышается РаСО2 и на 10 % транспорт СО2 [Цховребов С.В., Герег В.В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с ПДКВ 5 см вод.ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ авторы отметили увеличение РаСОз с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но при повышении ПДКВ до 8—12 см вод.ст. РаС(>2 вновь снижалось до 37,4 мм рт.ст.

Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшает­ся степень респираторного алкалоза и в то же время им не тре­буется применения больших доз седативных препаратов [Kirby R.R., 1994]. С другой стороны, не установлено досто­верной разницы в продукции СО£, потреблении кислорода и работе дыхания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J.C. et al., 1989].

Существует мнение, что применение синхронизированной ППВЛ — наилучший способ постепенного прекращения рес­пираторной поддержки, пригодный для больных с любыми формами ОДН [Jounieaux V. et al., 1994], однако с этим трудно согласиться. В клинической практике мы обычно начинаем с сочетанного использования ППВЛ и поддержки давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень последнего сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем давление в конце вы­доха до 8—10 см вод.ст. Вначале частоту принудительных вдо­хов устанавливаем равной частоте вентиляции во время ИВЛ. Если больной был хорошо адаптирован к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появляются. Практически продол­жается ИВЛ. Затем начинаем постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На каком-то этапе появляются по­пытки самостоятельных вдохов, в ответ на которые респира­тор подает в дыхательные пути поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные промежутки времени производит принудительный вдох с объемом, равным Vj при предыдущей ИВЛ. Далее постепенно, каждые 30—40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту частоту принудительных вдо­хов, увеличивая тем самым удельный вес самостоятельного

дыхания в обеспечении минутной вентиляции лёгких. При этом, как уже отмечалось, за больным должен быть установ­лен самый строгий контроль. Об этом уже достаточно говори­лось в предыдущей главе, но вопрос настолько важен, что считаем нужным повторить: увеличение частоты самостоя­тельного дыхания, участие вспомогательных мышц, общее беспокойство, снижение SaO2 по данным пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств лёгких — показания к уве­личению частоты принудительных вдохов или возвращению к ИВЛ.

Если частоту принудительных вдохов без ущерба для боль­ного удается снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти двумя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепен­но снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 10, или начать снижение давления поддержки до нуля, а затем, если состояние больного остается стабильным, про­должать урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1—2ч такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впро­чем, бывают исключения. У больной с тяжелой формой боту­лизма, осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в течение 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указан­ных методов занял 12 сут, причем в течение последних трех дней частота принудительных вдохов при ППВЛ без поддерж­ки давлением составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличивать её до 6—8 мин и добавлять поддержку давлением 10—12 см вод.ст.

В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недо­статочность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли возможным перейти на ППВЛ с поддержкой давлением. Одна­ко, когда частоту принудительных вдохов довели до 10 в ми­нуту и у больного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были вынуждены исключить режим ППВЛ и про­должали только поддержку давлением. Прекращение ВВЛ за­няло 6 сут.

Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противо­показано применение любых препаратов, угнетающих само­стоятельное дыхание (седативные, наркотические средства и др.). Несоблюдение этого правила может привести к развитию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., 1994].

Клинический опыт показал, что существенных различий между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) вы­явить не удается [Кассиль В.Л., 1993]. При правильно подо­бранном режиме больные не замечают разницы, хотя прину-

дительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом. Ни­каких различий в параметрах газообмена и гемодинамики также не отмечено.

Как уже отмечалось в главе 9, в последние годы четко про­слеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ к ВВЛ, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с поддержкой давлением лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу.

Дата добавления: 2015-05-29