Респираторная поддержка при астматическом состоянии

Одной из нередких причин развития обструктивной ОДН является астматическое состояние (криз, статус) у больных бронхиальной астмой. Как известно, главное отличие астмати­ческого статуса от затянувшегося приступа бронхиальной астмы — присоединение к бронхоспазму тяжелой бронхиаль­ной обструкции, более того, именно обструкция является ос­новным звеном в патогенезе криза.

При приступе бронхиальной астмы основным методом рес­пираторной поддержки является ВВЛ в режиме СДППД через маску. В ряде наблюдений хорошие результаты удается полу­чить при дыхании больного через мундштук с нереверсивным

клапаном, к которому присоединен шланг, опущенный в воду на глубину 5—10 см. Таким достаточно примитивным спосо­бом удается создать дозированное сопротивление выдоху, что способствует расширению бронхов и препятствует преждевре­менному экспираторному закрытию дыхательных путей. При возможности использования режима СДППД с помощью рес­пиратора эффективность метода существенно повышается, так как обеспечивается полноценное увлажнение и согревание вдыхаемого газа, уменьшается работа дыхания во время вдоха и становится возможным регулировать РрОз- Теоретически по­казанным методом является поддержка давлением или ВДФПД, но мы не имеем своего опыта применения этого ре­жима при астматическом приступе и не встретили подобных сообщений в литературе.

При астматическом состоянии метод СДППД также пока­зан, но это скорее дает некоторое улучшение состояния боль­ного и выигрыш времени до применения более активных способов интенсивной терапии, например санационной брон­хоскопии и ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

— появление предвестников комы (сонливость, спутан-,,₍. ность сознания);

".'— присоединение к гипоксемии нарастающей гиперкапнии;, — неэффективность всех прочих мероприятий (лекарствен-,, ная и ингаляционная терапия, эпидуральная анестезия, санационная бронхоскопия, ВВЛ и др.).

Если больной поступает с уже нарушенным сознанием или РаСО2 ниже 50 мм рт.ст. и РаСОз выше 70 мм рт.ст., ждать эф­фекта от консервативных мероприятий ни в коем случае не следует, необходимо немедленно начинать ИВЛ. Следует толь­ко оговориться, что некоторые пациенты, у которых хроничес­кая дыхательная недостаточность, связанная с эмфиземой лёгких и пневмосклерозом, существует уже многие годы, в до­статочной мере адаптировались к постоянной гиперкапнии, у них ориентироваться на РаССО2 как на главный параметр тя­жести ОДН нельзя. Более достоверными являются клиничес­кие признаки и РаО2-

Особенности проведения ИВЛ при астматическом ста­тусе. При интубации трахеи лучше пользоваться не барбиту­ратами, а седуксеном или реланиумом. Рекомендуется исполь­зовать эндотрахеальную трубку максимально допустимого для данного больного диаметра, это значительно облегчает после­дующую санацию дыхательных путей при густом секрете и проведение фибробронхоскопии.

Начинать ИВЛ целесообразно с ручной вентиляции лёгких 100 % кислородом, не стремясь быстро увеличить альвеоляр-

ную вентиляцию и снизить РаССО2, что чревато опасностью па­дения артериального давления и даже остановкой сердца. Не-* обходим мониторинг артериального давления и ЭКГ. После 15—20 мин ручной вентиляции можно перейти на автомати­ческую ИВЛ. Если больной находился в статусе длительное время (иногда более 1 сут) и у него утрачено сознание, часто возникает «ригидный» ритм дыхания, который очень трудно подавить любым режимом ИВЛ, даже при МОД более 20— 25 л/мин. В таких случаях в течение первых 1—2ч ИВЛ целе­сообразно применение миорелаксантов длительного действия. Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана, при её применении мы неоднократно видели, наряду с 'существенным повышением РаС-2, выраженный рост РаССО2. Показана традиционная ИВЛ с инспираторной паузой и отношением вдох: выдох 1: 1,5— 1:1, ПДКВ 7—10 см вод.ст. и более, т.е. такой режим, кото­рый в наибольшей степени может обеспечить улучшение распределения воздуха в лёгких при нарушенной проходимос­ти дыхательных путей.

Целесообразно проведение ИВЛ с небольшой частотой (12—

16 циклов в минуту) большими дыхательными объемами (15—

17 мл/кг). Естественно, при таком vt создается высокое Р_пик (до 45—60 см вод.ст.), но, как правило, больные легко перено­сят повышенное давление в дыхательных путях. Это объясня­ется значительным увеличением градиента давлений между трахеей и альвеолами при увеличении бронхиального сопро­тивления (см. главу 2). Следует отметить, что у больных, нахо­дящихся в астматическом статусе, удается довольно быстро, иногда в течение первого часа проведения ИВЛ, ликвидиро­вать опасный уровень гипоксемии (повысить РаСО2 до 75— 80 мм рт.ст.), после чего целесообразно начать постепенное снижение FpO2. Труднее добиться нормализации РаССО2, в связи с чем приходится длительно, иногда в течение несколь­ких суток, проводить ИВЛ с МОД, увеличенным до 15— 17 л/мин.

В процессе ИВЛ необходимо обращать особое внимание на согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Дополнительно к увлажнителю респиратора показано включение в контур тепло- и влагообменника («искусственный нос»).

Прекращать ИВЛ целесообразно постепенно, используя ме­тоды ВВЛ (поддержку давлением в сочетании с ППВЛ, метод СДППД). Окончательный перевод больного на самостоятель­ное дыхание возможен при ЖЕЛ выше 10 мл/кг, повышении пиковой скорости форсированного выдоха до 3,3 л/с и отсутст­вии нарастания РаСО2-

Наряду с методами респираторной поддержки показано проведение других методов терапии астматического статуса, описание которых не входит в наши задачи. Отметим только

исключительную важность борьбы с обезвоживанием и гипер­коагуляцией, которые характерны для больных, находящихся в астматическом статусе.

23.6. Респираторная поддержка ".

при обострении хронической дыхательной,,

недостаточности -*и >

Развитие ОДН у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОЗЛ) сопровождается высокой ле­тальностью — до 40 % [Hanson F.N. et al., 1987, и др.] и тре­бует активной и порой длительной респираторной терапии. Наиболее частые причины ОДН у этой категории больных — пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повы­шенная физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхательной недостаточности характерны высокая легочно-артериальная гипертензия, низкий дыхательный объем, ги-перкапния и некомпенсированный респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже, резистент-ность гипоксемии к кислородной терапии.

На начальных стадиях декомпенсации у больных ХОЗЛ хо­роший эффект получен при использовании электрической сти­муляции диафрагмального дыхания (ЭСД), которую проводят сеансами по 20—30 мин несколько раз в день в зависимости от состояния пациента и его индивидуальной толерантности к данному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД изложена в главе 14.

В комплексе респираторной поддержки у больных ХОЗЛ це­лесообразно использовать такие методы ВВЛ, как «внутриле-гочная перкуссия» и осцилляторная модуляция дыхания [Зильбер А.П., 1989], резонансная стимуляция регионарной вен­тиляции лёгких [Бенцианов А.Д., 1989], описанные в главе 12.

Основным методом респираторной поддержки при обостре­нии хронической дыхательной недостаточности является ВВЛ через носовую или лицевую маску, а также через мундштук (загубную маску). В недавнем прошлом определенное распро­странение имела методика применения с этой целью традици­онного респиратора с регулируемыми дыхательным объемом и частотой вентиляции [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984], од­нако при этом возникали большие трудности в адаптации ре­жима работы аппарата к параметрам самостоятельного ды­хания больного. Внедрение метода поддержки давлением зна­чительно упростило проведение ВВЛ у этого контингента больных и повысило её эффективность.

Значительным шагом вперед в решении проблемы явилась разработка методики применения струйной ВЧ ВВЛ при ОДН

у больных ХОЗЛ, проведенная в клинике, руководимой А.Г.Чучалиным [Третьяков А.В., 1995]. Было установлено,, что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое PaOj и транспорт кис­лорода, а также в большей мере снижает шунтирование крови в лёгких, чем поддержка давлением, способствует значитель­но большему снижению легочной гипертензии и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Подтвержден так­же очень важный факт — существенное улучшение отхожде-ния мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 7).

А.В.Третьяков (1995) рекомендует проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабочим давлением 2—3 кгс/см² (вначале не более 2 кгс/см²), частотой вентиляции 100 Циклов в минуту с постепенным повышением до 150 в минуту и отношением вдох: выдох 1: 3 сеансами по 30 мин 4—8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции следует подбирать строго индивиду­ально, ориентируясь на клинические признаки, результаты анализов газов крови и субъективные ощущения пациента. При выраженном повышении бронхиального сопротивления (объем форсированного выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффективность ВЧ ВВЛ существенно снижается и её рекомендуется применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхи-ального секрета. Перед сеансами ВЧ ВВЛ автор рекомендует провести ингаляцию симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию кислорода.

Считаем уместным упомянуть, что при подготовке больных с ХОЗЛ и сниженными резервами дыхания к операции по по­воду рака лёгких мы также использовали ВЧ ВВЛ через мунд­штук сеансами по 15—20 мин 2—3 раза в день. При этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные больными, обычно находились в следующих пределах: рабочее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см² и частота от 300 до 350 циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были пациенты в относи­тельно удовлетворительном состоянии, без признаков ОДН и ВЧ ВВЛ им проводили в плановом порядке). Благодаря прове­дению такой подготовки в течение 6—8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние больных и предотвратить развитие у них ОДН в раннем послеоперационном периоде [Шехонина Д.А. и соавт., 1995].

К сожалению, не всегда удается справиться с обострением хронической дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ применением методов ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступа­ет в столь тяжелом состоянии, что им приходится немедленно начинать ИВЛ.

,,- Показания к ИВЛ: _г, -,г~&'

«Н •— нарушения сознания и психики;:,-,-, _; т;ш

Ui. прогрессирующее снижение РаСО2 и повышение PaCOj, '^: несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии. t

-,N>.. '.

Особенности проведения ИВЛ при обострении хроничес­кой дыхательной недостаточности. В отличие от астмати­ческого состояния обострение хронической дыхательной недостаточности не связано с тотальной обструкцией дыхатель­ных путей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных повышение Р_пиквыше 35—40 см вод.ст. представляет­ся опасным. Целесообразно использовать дыхательный объем не более 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в пер­вые часы до 24—26 в минуту. В остальном методика ИВЛ не от­личается от описанной в предыдущем разделе, ч.,•;,!, <>•

23.7. Респираторная поддержка "••-''• •. при механической асфиксии * '

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, ге­матома), а также сдавлением извне — странгуляцией. При полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгуля­ции смерть наступает через несколько минут. Для механичес­кой асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкап-нией. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозго­вых сосудов; значительно повышается давление в венах голов­ного мозга; при странгуляции быстро развиваются тяжелые нарушения мозгового кровообращения в виде множественных кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3— 4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей мо­жет возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перене­сших странгуляционную асфиксию, после восстановления самостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрас­тают метаболические потребности, которые не могут быть пол­ностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыхания при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к пер­вичной центрогенной дыхательной недостаточности присоеди­няется вторичная.

Первая задача при асфиксии — восстановление проходи­мости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, пока­зана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации — конико-томия. При значительной, но неполной обтурации целесо­образны пункция и катетеризации трахеи ниже места об­струкции. Через катетер можно начать струйную ВЧ ИВЛ с

частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох: выдох 1: 3 во избежание чрезмерного увеличения ^ «внутреннего» ПДКВ. ^Рабочее давление следует повышать очень медленно, осторожно и не более чем до 0,8—1,0 кгс/см², так как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приво­дит к перераздуванию лёгких и их баротравме. Для предотвра­щения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени обструкции ввести в трахею несколько выше места введения катетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха [Выжигина М.А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо про­водить с максимальной осторожностью и без введения миоре-лаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не пройти препятствия, а попытки насильственного её продвиже­ния легко приводят к травме и кровотечению. После восста­новления проходимости дыхательных путей и нормализации акта дыхания ВЧ ИВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, респи­раторная поддержка должна быть продолжена.

Показания к ИВЛ:

— отсутствие или выраженные нарушения сознания; '" — резкое двигательное возбуждение, судороги.

Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже от­мечалось выше, для больных, перенесших асфиксию, харак­терны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная миорелаксация с использованием мышечных релаксантов де­поляризующего действия, которая обеспечивает беспрепятст­венное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л.Л., 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но рабо­чее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспечива­ющего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введения мио-релаксантов больные лишены возможности реагировать на от­носительную гиповентиляцию, поэтому мы рекомендуем под­держивать гипокапнию (РаСО₂ 28—32 мм рт.ст.). В первые 1 — 2 ч ИВЛ следует проводить с Р_ТО₂ не менее 0,7, затем содержа­ние кислорода во вдыхаемой газовой смеси можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксиметрии или газов крови.

Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полно­го исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своевре­менно, в течение 2—3 ч). Прекращать ИВЛ можно только после полного восстановления сознания. Для постепенного перехода к самостоятельному дыханию целесообразно приме­нить ВЧ ВВЛ с постепенным снижением рабочего давления (см. главу 12). -••

Дата добавления: 2015-05-29