Отдельно следует рассказать о том, чего делать не нужно

Шок

Шок (Причина шока и наиболее вероятная причина смерти при травме - кровопотеря!)

В начальном периоде шока, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.

При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен,усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов,холодный пот.

При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кгмассы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает.Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов вминуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Применимые при шокогенной травме медикаменты можно разделить на несколько групп:

А) Объемозамещающие растворы, ваш личный выбор, если включать, то предпочтение следует отдать т.н. коллоидным растворам, притягивающим межклеточную жидкость в сосудистое русло. Отечественные растворы выпускаются в стеклянной таре, посему непригодны. Из западных - доступны в аптеках 'Макродекс' (аналог нашего полиглюкина) и 'Стабизол' (HAES-steril). Последний притягивает чуть больше жидкости и, вдобавок, чаще встречается в аптеках (наши не производят аналога). Возможно, что вы встретите также рекламу препаратов желатина - 'Гемакцеля' и 'Гелофузина', однако, вследствие небольшой длительности эффекта, нам они не годятся.

Б) Обезболивающие средства. Промедол, УЧИТЫВАЯ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕПРЕССИИ ДЫХАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, НАЗНАЧЕНМЕ ОПИОИДОВ ПОСТРАДАВШЕМУ С ОЧЕВИДНОЙ ЧМТ МОЖЕТ ПОИЗВОДИТЬ ТОЛЬКО ВРАЧ!!! За исключением фентанила, в основном пригодного для специфических анестезиологических целей, Сейчас без рецепта доступен стадол (морадол) - опиоидный анальгетик умеренной силы, полагаю, что по меньшей мере на территории РФ его транспортировка при наличии аптечного чека и аннотации юридически безопасна.

Кетамин удобным образом применим внутримышечно, со значительно меньшим риском как психотических побочных эффектов, так и слишком глубокой анестезии. В качестве 'транспортного анальгетика' состоит на вооружении многих постоянно воюющих армий - Израиля, США, Великобритании, а также входит в аптечки бригад скорой помощи даже в тех странах, где это парамедицинская, а не врачебная служба. Анальгезирующие в/м дозы значительно ниже анестезирующих, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл (отечественный) и флаконах по 10 мл для многодозового применения (весь остальной). Следует понимать, что лекарство это на порядок серьезней ампулы морфина или промедола, поэтому применение его должно быть ограничено случаями множественной травмы, которую иначе не обезболить. Через 10-15 мин после в/м инъекции кетамина возникают анальгезия, потеря ориентации во времени и пространстве, расстройства схемы тела, затем сон. Неблагоприятные психотические явления можно уменьшить одновременным введением 10 мг (2 мл, 1 ампула) диазепама (седуксен, реланиум, валиум) - желательно в разных шприцах, хотя можно последовательно, меняя шприцы, через одну иглу. Значительно более эффективны диклофенак (вольтарен) и кеторолак (кеторол, кетродол, торадол). Оба эти препарата в разовой дозе (ампула) обладают обезболивающим эффектом, сравнимым с ампулой морфина, однако, как уже говорилось, эффект этот развивается медленнее. В качестве поддерживающего анальгетика, а также в случае переносимой боли и несверхострой ситуации в целом, допустим прием этих средств внутрь. Довольно выраженным обезболивающим эффектом обладает также ибупрофен (бруфен, мотрин и т.д.), без рецепта (вот удивительно!) продают в аптеках смеси парацетамола и слабого опиоида кодеина (солпадеин, панадол экстра). NB!!! Передозировать кодеин сложно, а вот безопасная суточная доза парацетамола - не более 4 гр., причем при шоке и опасности почечной недостаточности ее следует уменьшить до 3 гр.

В) Глюкокортикоидные гормоны. Синтетические препараты аналогов кортизола - преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и т.д. - наиболее противоречивые средства в практике современной медицины. Улучшение выживания при этом статистически корректно не доказано, хотя и были продемонстрированы немедленные эффекты в отношении поддержания гемодинамики. Проблема кроется в том, что, обладая сильнейшим иммуносупрессивным эффектом - а иначе откуда противоотечное и противовоспалительное действие, глюкокортикоиды предрасполагают к развитию инфекции, сводящей зачастую на нет изначальный успех. Учитывая вышесказанное, я ограничил бы показания к введению глюкокортикоидов на догоспитальном этапе лечения травмы следующим:

А) тяжелая ЧМТ с утратой или угнетением сознания;

Б) травма позвоночника с грубыми неврологическими расстройствами - параличом и анестезией части тела;

В) длительная транспортировка шокового больного с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;

Наиболее ярко представленная группа - дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра) - кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, этимизол и т.п.

В лечении травматического шока этим средствам места нет. Дыхание пострадавшего (как частота и глубина дыхания, регулируемые центрально, так и диаметр дыхательных путей, увеличивающийся под действием адреналина) и без того стимулировано достаточно, если даже не чрезмерно. Загнанную лошадь стегать нельзя!

Димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и пр. потенцируют в умеренной степени действие обезболивающих средств, однако чреваты опасностью возникновения на фоне гипоксии мозга и присущего наркотическим анальгетикам седативного эффекта чрезмерного угнетения сознания либо психотических реакций. Никаким доказанным 'противошоковым' эффектом эти средства не обладают. С точки зрения необходимого иногда введения успокоительных средств гораздо предсказуемее и эффективнее внутримышечное введение диазепама

Теперь о мочегонных, с помощью которых иногда предлагают бороться с отеком. Единственный случай, когда мочегонные показаны - изолированная тяжелая ЧМТ (с утратой или угнетением сознания, разными зрачками, односторонними парезами) при возможности быстрой (до суток) эвакуации. В этом случае общее обезвоживание не будет представлять существенной опасности, а небольшое снижение внутричерепного давления может оказаться полезным. Во всех остальных случаях мочегонные противопоказаны.

И последнее: антибиотики не относятся к первоочередным средствам лечения травматического шока, однако их профилактическое назначение показано в следующих случаях: любые открытые переломы; ранения мягких тканей стопы и кисти; перелом нескольких ребер; ЧМТ с утратой или угнетением сознания при длительной эвакуации (в этом случае, однако, пероральное введение антибиотика представляет собой самостоятельную проблему).

Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:

1. Незамедлительная остановка кровотечения.

2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.

3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.

4. Противошоковые средства, обезболивающие.

5. Обеспечение тепла.

6. Вызов помощи.

Второе, чем следует заняться - возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т.к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.

Роды в полевых условиях

Признаками начала родов являются боли в нижней части спины, регулярные схватки, слизистые выделения с кровью и некоторое замешательство не подготовленных к такому повороту событий окружающих. Однако тебе "храбрый" мужик волноваться не стоит.

По большей части роль акушера сводится к тому, чтобы помочь женщине "гармонизировать" процесс родов и собственно, не трясти яйцами, а смело принять ребенка. Природа предусмотрела все, чтобы женщина могла родить ребенка без посторонней помощи. В нужный момент организм роженицы вырабатывает нужные гормоны, нужные мышцы сокращаются, кости таза расходятся... Да и "храбрый" мужик оказался рядом в нужный момент.

Стадия схваток может продолжаться несколько часов. Пока у тебя есть свободное время, попроси нож (или ножницы) и нить (нужно три отрезка длиной 20 см). Нож простерилизуй водкой или огнем.

Итак, чем вы можете помочь женщине при родах:

- уберечь промежность от разрывов – во время

прорезывания головки может произойти разрыв промежности женщины (если у рождающегося ребенка крупная голова, а у женщины, соответственно, узкое влагалище и маленькая площадь промежности; часто бывает у миниатюрных, худеньких женщин с узким тазом). В стационаре это не считается особой проблемой – после родов накладывают 2-3 шва (иногда даже для облегчения родов промежность специально надрезают), но в условиях БП это грозит гнойными осложнениями, поэтому промежность необходимо защитить от разрывов. Делается это так – из растопыренных большого и указательного пальцев обеих рук делается кольцо, которое накладывается поверх входа во влагалище во время выхода головки плода и которым влагалище как бы отодвигается назад. Одновременно нужно этим кольцом «стягивать» влагалище назад с головки плода;

- после того, как вышел затылок, запретить роженице тужиться и заставить ее дышать ртом. Делается это опять же для предотвращения разрыва промежности (в этот момент кожа и мышцы промежности максимально растянуты). Вновь тужиться нужно будет после того, как выйдет вся голова.

- если, при выходе головки, обнаруживается, что пуповина обвилась вокруг шеи ребенка – нежно, осторожно, очень аккуратно снимите ее (через голову ребенка). Если обнаружится (очень редко, но бывает), что пуповина туго натянута и не снимается, перережьте ее.

- после выхода головки помочь младенцу развернуться на бок и, очень осторожно и бережно двигая его вниз (в сторону копчика), вытащить его «верхнюю» (обращенную в сторону лобка матери) ручку. После этого ребенок выползает сам.

- если ребенок появляется в околоплодном пузыре (“родился в рубашке”), пузырь немедленно разрежьте или разорвите. В противном случае может задохнуться.

- здоровый ребенок, родившись, должен закричать и проявить определенную двигательную активность. Если он молчит, возьмите его за ножки, поднимите (головой вниз) и слегка пошлепайте по ягодицам. Раздражение от шлепка поможет сделать ребенку первый в его жизни вдох. Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Удаляют изо рта младенца слизь. Сначала отсасывают содержимое глотки, а затем носа. Это можно сделать спринцовкой, тампоном или пальцем (не бойся сурвайвер, он тебя не укусит). Если дитя не плачет, следует осторожно сделать дыхание рот в рот. Добейтесь крика, хотя бы однократного (иногда встречаются молчаливые новорожденные, но первый крик все равно должен быть).

- заключительный этап вашей помощи – перерезание пуповины.

Не спеши перерезать пуповину. Нужно подождать, пока не выйдет плацента. Произойдет это примерно через 10-30 минут этого времени тебе с избытком хватит на заслуженный перекур и прием 100 грамм для снятия мужского стресса.

Через полчаса после появления плаценты пуповина прекратит пульсацию и станет белой. 'Это значит, что кровь перешла из нее к младенцу'. Когда сосуды пуповины еще полнокровны, ребенок получает из плаценты питательные вещества и кислород. Если рано перерезать пуповину, дитя будет вынуждено судорожно глотать воздух не до конца расправившимися легкими и каждый такой глоток будет обжигать его изнутри, будто дым вонючей сигареты.

И вот плацента вышла. Теперь твою полевую пациентку уже можно считать небеременной!

Осталась самая малость. Перевяжи пуповину нитью в двух местах на расстояниях 15 и 20 см от пупка ребенка (особенно важна надежность первого узла, иначе возможно кровотечение). Теперь перережь пуповину посередине между двумя нитями. Наложи на 10 минут стерильную повязку. Убедившись, что крови нет, используй третью из приготовленных нитей, перевязав ею место в 10 см от пупка дитяти.

Верни ребенка на грудь матери и скажи ей, как тебя зовут. Не беда, если это будет девочка, ей дадут твоё имя.

Дата добавления: 2015-05-29