Порядок расчета и осуществления страховой выплаты

9.1. При наступлении события, которое по условиям Договора может быть признано страховым случаем Страхователь, Застрахованный или Выгодоприобретатель должны известить Страховщика в течение 30 суток, начиная со дня, когда любому из указанных лиц стало известно о данном событии, любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

9.2. Размер страховой выплаты устанавливается, исходя из установленных в договоре страхования страховых сумм по страховому риску.

9.3. При наступлении страхового случая по рискам «Смерть НС» в соответствии с п. 4.1.1, «Смерть ж/д, авиа» в соответствии с п.4.1.1.1 и «Смерть ДТП» в соответствии п. 4.1.1.2 Правил, страховая выплата производится в размере 100% страховой суммы по данному риску.

9.4. При наступлении страхового случая по риску «Инвалидность НС» (п. 4.1.2 Правил) размер страховой выплаты рассчитывается по одному из следующих вариантов:

9.4.1. в случае определения страхового случая по варианту А предусмотренному п.4.2, сумма выплаты может составлять от 1% до 100% страховой суммы для каждой группы инвалидности. Размер и порядок страховой выплаты устанавливается сторонами в договоре страхования.

9.4.2.в случае определения страхового случая по варианту Б предусмотренному п.4.2 - 100% страховой суммы.

9.5. При установлении Застрахованному в возрасте до 18-ти лет категории «ребенок–инвалид» страховая выплата составляет 100% страховой суммы.

9.6. При наступлении страхового случая по риску «ППУТ НС» (п. 4.1.3 Правил), страховая выплата рассчитывается в процентах от страховой суммы, установленной для данного риска в соответствии с Таблицей выплат по риску «Полная постоянная утрата общей трудоспособности» (Приложение 4 к Правилам).

9.7. При наступлении страхового случая по риску «ЧПУТ» (п. 4.1.4. Правил), страховая выплата рассчитывается в соответствующем проценте от страховой суммы в отношении событий, предусмотренных Таблицей выплат по риску «Частичная постоянная утрата общей трудоспособности» (Приложение 5 к Правилам). Страховая выплата по всем страховым случаям, произошедшим по данному риску в течение срока страхования, не может превышать страховой суммы, установленной в договоре по данному риску.

9.8. При наступлении страхового случая по риску «Телесные повреждения (травма) НС» (п. 4.1.5 Правил) страховая выплата рассчитывается в соответствующем проценте от страховой суммы, указанной в договоре страхования, согласно Таблице страховых выплат по риску «Телесные повреждения (травмы)в результате несчастного случая» (Приложение 3 к Правилам). Сумма страховых выплат по всем страховым случаям, произошедших с Застрахованным в течение срока страхования не может превышать страховую сумму, указанную для данного риска в договоре страхования.

9.9. При наступлении страхового случая по риску «Временная утрата трудоспособности НС» (п. 4.1.6 Правил), страховая выплата рассчитывается в размере 100% страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с 16 дня временной нетрудоспособности, если иное не предусмотрено договором страхования. Максимально оплачиваются не более 120 дней временной нетрудоспособности за год, в т.ч. не более 60 дней нетрудоспособности в результате одного и того же страхового случая, если иной срок временной нетрудоспособности, подлежащий оплате, не установлен в договоре страхования.

9.10. По риску «Госпитализация НС» (п. 4.1.7 Правил), страховая выплата рассчитывается в размере 100% страховой суммы за каждый день госпитализации, начиная с 8 дня госпитализации, если иное не предусмотрено договором страхования. Повторная госпитализация (повторные госпитализации) в связи с одним и тем же несчастным случаем будут рассматриваться как один страховой случай с применением соответствующих ограничений по сроку госпитализации по одному страховому случаю. При этом день поступления и день выписки считаются 1 (одними) сутками стационарного лечения. Максимально оплачиваются 100 дней госпитализации в год, в т.ч. не более чем за 50 дней госпитализации по одному страховому случаю, вне зависимости от того, закончился ли период госпитализации до или после окончания срока страхования, если иной срок госпитализации, подлежащий оплате, не установлен в договоре страхования.

9.11. При наступлении страхового случая по риску «хирургические вмешательства НС» (п.4.1.8), страховая выплата рассчитывается в проценте от страховой суммы в отношении событий указанных в Таблице страховых выплат по риску «Хирургические вмешательства в результате несчастного случая» (Приложение 6 к Правилам). Сумма страховых выплат по всем страховым случаям, произошедших с Застрахованным в течение срока страхования, и повлекшим необходимость хирургического вмешательства, не может превышать страховую сумму, указанную для данного риска в договоре страхования.

9.12. В случае двух и более хирургических операций, проведенных во время одного хирургического вмешательства, страховая выплата производится в размере единственного и наибольшего процента установленной для данной типа операции, который подлежит выплате в соответствии с соответствующей Таблицей страховых выплат (Приложения 6 к Правилам) по одной из проведенных операций.

9.13. Если несчастный случай Застрахованного обусловил последовательное наступление событий, указанных в пп. 4.1.7.- 4.1.8 Правил, страховая выплата по страховому случаю «временная утрата трудоспособности НС» и рассчитывается со дня, следующего за последним днем госпитализации, если иной порядок осуществления страховой выплаты не предусмотрен договором страхования.

9.14. Если несчастный случай Застрахованного обусловил наступление последовательности событий, указанных в п.п. 4.1.1–4.1.8 Правил, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому очередному страховому случаю из этой последовательности уменьшается на сумму страховой выплаты, ранее произведенной Страховщиком в связи с данным несчастным случаем. Максимальный размер страховой выплаты в этом случае не может превышать размера страховой суммы по риску «Смерть НС», если иной порядок осуществления страховой выплаты не предусмотрен договором страхования.

9.15. Для решения вопроса о страховой выплате Застрахованный (Страхователь, Выгодоприобретатель) обязан предоставить Страховщику следующие документы, подтверждающие факт наступления страхового случая и размер предполагаемой страховой выплаты, если иной перечень документов не предусмотрен договором страхования:

9.15.1. в случае смерти Застрахованного, в соответствии с рисками, предусмотренными пп. 4.1.1, 4.1.1.1. и 4.1.1.2:

- заявление Выгодоприобретателя на страховую выплату, установленной Страховщиком формы, с указанием полных банковских реквизитов Выгодоприобретателя;

- документ, удостоверяющий личность Выгодоприобретателя/получателя страховой выплаты;

- нотариально заверенную копию свидетельства о смерти Застрахованного;

- нотариально заверенную копию врачебного (медицинского) свидетельства о смерти Застрахованного;

- копию протокола патологоанатомического вскрытия (если вскрытие не производилось копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);

- акт о несчастном случае на производстве (форма Н1), если наступление страхового случая связано с несчастным случаем во время исполнения Застрахованным служебных обязанностей;

- оригинал справки соответствующего органа МВД, если наступление страхового случая или обстоятельства его наступления зафиксированы органом МВД в соответствии с действующим законодательством;

- выписку из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного (при необходимости);

- нотариально заверенную копию распоряжения (завещания) Застрахованного о назначении Выгодоприобретателя или свидетельства о вступлении в права наследования (если в полисе не указан Выгодоприобретатель).

9.15.2. в случае полной постоянной утраты общей трудоспособности (в соответствии с п. 4.1.3. Правил) или частичной постоянной утраты общей трудоспособности (в соответствии с п.4.1.4. Правил) или инвалидности (в соответствии с п. 4.1.2. Правил) Застрахованного:

- заявление на страховую выплату, установленной Страховщиком формы, с указанием полных банковских реквизитов Застрахованного;

- заполненные работодателем листки нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось обследование, лечение;

- направление Застрахованного на медико-социальную экспертизу, либо его заверенная надлежащим образом копия;

- справку МСЭ об установлении группы инвалидности, акт освидетельствования МСЭ о результатах обследования и установлении группы инвалидности (категории “ребенок-инвалид”) либо их копии, заверенные учреждением, их выдавшим, и/или заключение врача-эксперта (в том числе врача-эксперта Страховщика), установившего снижение (утрату) трудоспособности, и полное отстранение Застрахованного от трудовой деятельности;

- акт о несчастном случае на производстве (форма Н1), если наступление страхового случая связано с несчастным случаем во время исполнения Застрахованным служебных обязанностей;

- оригинал справки соответствующего органа МВД, если наступление страхового случая или обстоятельства его наступления зафиксированы органом МВД в соответствии с действующим законодательством;

- выписку из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного либо, по требованию Страховщика, копию карты, заверенную администрацией медицинского учреждения ее выдавшего, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и иных диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая;

- заключение врача-эксперта страховой компании, либо иного независимого медицинского эксперта о полной или частичной постоянной утрате Застрахованным общей трудоспособности в соответствии с критериями, установленными Страховщиком договоре страхования по данным рискам;

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

9.15.3. в случае временной утраты трудоспособности (в соответствии п. 4.1.6 Правил), телесного повреждения (травмы) (в соответствии с п.4.1.5 Правил), госпитализации (в соответствии с п. 4.1.7 Правил) или хирургического вмешательства (в соответствии с п. 4.1.8 Правил):

- заявление на страховую выплату, установленной Страховщиком формы, с указанием полных банковских реквизитов Застрахованного;

- заверенный работодателем, закрытый листок нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, и / или справки из травмпункта;

- акт о несчастном случае на производстве (форма Н1), если наступление страхового случая связано с несчастным случаем во время исполнения Застрахованным служебных обязанностей;

- оригинал справки соответствующего органа МВД, если наступление страхового случая или обстоятельства его наступления зафиксированы органом МВД в соответствии с действующим законодательством;

- выписку из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного либо, по требованию Страховщика, копию карты, заверенную администрацией медицинского учреждения ее выдавшего, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и иных диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая;

- выписку из медицинской карты стационарного больного, подтверждающая нахождение Застрахованного в стационаре, либо, по требованию Страховщика, ее копия, заверенная администрацией данного медицинского учреждения (представляется в случае нахождения Застрахованного на стационарном лечении);

- документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

9.16. Страховщик вправе сократить вышеизложенный перечень документов или затребовать у Страхователя/Застрахованного (Выгодоприобретателя, наследников) другие документы, при необходимости, подтверждающие факты и обстоятельства наступления страхового случая, а также самостоятельно выяснять у медицинских учреждений, правоохранительных органов и иных учреждений, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также организовывать за свой счет проведение независимых экспертиз, если с учетом конкретных обстоятельств их отсутствие делает невозможным установление факта наступления страхового случая и определение величины убытка.

Если представленные Застрахованным (Выгодоприобретателем) документы не подтверждают наличие страхового случая, а получение Страховщиком дополнительных документов или проведение независимой экспертизы стало невозможным по вине Застрахованного (Выгодоприобретателя), Страховщик вправе отказать в страховой выплате.

9.17. Все документы, предусмотренные настоящими Правилами и предоставляемые Страховщику для рассмотрения вопроса о страховой выплате, должны быть составлены на русском языке или иметь нотариально заверенный перевод. В случае предоставления документов, которые не могут быть прочтены Страховщиком в связи с особенностями почерка врача или сотрудника компетентного органа, а также вследствие нарушения целостности документа (надорван, смят, стерт и т.д.), Страховщик вправе отложить решение о страховой выплате до предоставления документов надлежащего качества.

9.18. В случае если Выгодоприобретатель является несовершеннолетним, то от его имени заявление подается его законными представителями, которые дополнительно представляют документы, подтверждающие родство или право об опеке/попечительстве над Выгодоприобретателем.

9.19. Страховщик имеет право запрашивать у Застрахованного (Выгодоприобретателя) оригинал (копию) договора страхования и иные документы, имеющие существенное значение для возможности признания произошедшего события страховым случаем и определения размера страховой выплаты, а также самостоятельно выяснять у медицинских учреждений, правоохранительных органов и иных учреждений, располагающих информацией об обстоятельствах произошедшего события, обстоятельства, связанные с этим случаем, а также организовывать за свой счет проведение независимых экспертиз.

9.20. Страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании события страховым случаем до выяснения обстоятельств его наступления, до получения заключения медицинского учреждения (эксперта), назначенного Страховщиком для выяснения состояния здоровья Застрахованного после наступления события, имеющее признаки страхового случая, а также для выяснения состояния здоровья Застрахованного на дату начала страхования.

9.20. В течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения всех необходимых документов, указанных в п. 9.15. настоящих Правил, а также любых иных письменных документов, запрошенных Страховщиком и устанавливающих факт наступления страхового случая, Страховщик:

- в случае признания произошедшего события страховым случаем составляет страховой акт;

- если по фактам, связанным с наступлением события, имеющего признаки страхового случая, в соответствии с действующим законодательством назначена дополнительная проверка, возбуждено уголовное дело или начат судебный процесс, до окончания проверки, расследования или судебного разбирательства, либо устранения других обстоятельств, препятствовавших выплате, принимает решение об отсрочке страховой выплаты, о чем письменно извещает Застрахованного или Выгодоприобретателя;

- принимает обоснованное решение об отказе в страховой выплате, о чем письменно сообщает Застрахованному или Выгодоприобретателю с указанием причины такого решения.

9.21. Страховая выплата осуществляется в течение 10 банковских дней с даты подписания страхового акта о страховом случае путем перечисления на банковский счет получателя либо наличными из кассы Страховщика. Днем выплаты считается день списания денежных средств с расчетного счета Страховщика.

9.22. Страховая выплата по договорам страхования производится в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным Законом “Об организации страхового дела в Российской Федерации” и законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле.

При страховании с валютным эквивалентом, страховая выплата производится в рублях по курсу Центрального банка РФ, установленному для данной валюты на дату выплаты (перечисления).

При этом, при расчете страховой выплаты данное условие применяется в случае, если курс доллара США не превышает максимального курса для выплат, под которым понимается курс доллара США, установленный Центральным банком РФ на дату перечисления страховой премии, увеличенной на 1% (один процент) на каждый месяц (в т.ч. неполный), прошедший с момента перечисления страховой премии. В случае если курс доллара США, установленный Центральным банком РФ, превысит вышеуказанный максимальный курс, размер страховой выплаты определяется, исходя из максимального курса.

9.23. В случае смерти Застрахованного соблюдается следующий приоритет по страховой выплате:

а) первая очередь - указанному в договоре страхования Выгодоприобретателю. Если в договоре указано несколько Выгодоприобретателей, но не указаны их доли, выплата осуществляется всем Выгодоприобретателям в равных долях;

б) вторая очередь, если Выгодоприобретатель не был назначен, умер ранее Застрахованного, умер одновременно с Застрахованным – наследникам Застрахованного;

Если Выгодоприобретатель умирает, не получив причитающуюся ему страховую выплату, право на получение страховой выплаты переходит к наследникам умершего Выгодоприобретателя, если иное не предусмотрено договором.

9.24. Лица, виновные в смерти Застрахованного или умышленном причинении телесных повреждений, повлекших смерть Застрахованного, исключаются из списка Выгодоприобретателей.

9.25. При решении суда о признании Застрахованного умершим страховая выплата производится при условии, если в решении суда указано, что Застрахованный пропал без вести при обстоятельствах, угрожавших смертью или дающих основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая, и день его исчезновения или предполагаемой гибели приходится на срок страхования. При решении суда о признании Застрахованного безвестно отсутствующим страховая выплата не производится.

9.26. Страховая выплата может быть произведена представителю Застрахованного или Выгодоприобретателя по доверенности, оформленной Выгодоприобретателем в установленном законом порядке.

9.27. Если Выгодоприобретателем является несовершеннолетний в возрасте до 18 лет, то причитающаяся страховая выплата переводится на банковский счет Выгодоприобретателя с уведомлением его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей).

Дата добавления: 2015-05-31