И порядок осуществления страховой выплаты

54. В случае обращения застрахованного лица в организацию здравоохранения медицинские услуги оказываются ему на основании документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, страхового полиса (карточки застрахованного лица).

55. Организация здравоохранения оказывает медицинские услуги застрахованному лицу в соответствии со страховой медицинской программой. На каждое застрахованное лицо в организациях здравоохранения оформляется медицинская документация установленного образца.

56. После оказания медицинских услуг застрахованному лицу организация здравоохранения (выгодоприобретатель) представляет страховщику или его представителю за рубежом следующие документы:

счет-фактуру с указанием общей суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованным лицам медицинских услуг;

акт оказанных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях (Приложение 7), либо справку-счет;

акт оказанных медицинских услуг в условиях стационара (санатория) (Приложение 8), либо справку-счет;

выписной эпикриз при оказании стационарной (или санаторной) помощи;

сводный реестр на отпущенные медицинские препараты (Приложение 9);

иную документацию, касающуюся оказания медицинских услуг застрахованному лицу (по требованию страховщика)

57. В исключительных случаях выплата страхового обеспечения может осуществляться страховщиком до окончания оказания медицинских услуг застрахованному лицу. В этом случае выплата страхового обеспечения осуществляется на основании следующих документов:

счета-фактуры с указанием общей суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованному лицу медицинских услуг;

акта оказанных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях (Приложение 7), либо справки-счета;

акта оказанных медицинских услуг в условиях стационара (санатория) (Приложение 8), либо справки-счета;

иной документации, касающейся оказания медицинских услуг застрахованному лицу (по требованию страховщика).

58. В случае возникновения споров по вопросу оплаты размера (объема), вида медицинских расходов, качества медицинских услуг заинтересованная сторона (страхователь, застрахованное лицо, организация здравоохранения) имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет ее инициатора.

59. На основании представленных документов, страховщик в течение 10 рабочих дней принимает решение о признании или непризнании заявленного случая страховым либо об отказе в осуществлении страховой выплаты. Решение о признании заявленного случая страховым оформляется путем составления акта о страховом случае (Приложение 11).

60. Страховщик перечисляет денежные средства в белорусских рублях либо, при оказании медицинской помощи за рубежом, в иностранной валюте на расчетный счет организации здравоохранения или представителя страховщика за рубежом в срок до 10 рабочих дней со дня подписания страховщиком акта о страховом случае.

61. Страховщик освобождается от страховой выплаты в случае:

а) наступления страхового случая вследствие ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения, военных действий, гражданской войны – если международными договорами Республики Беларусь, актами законодательства или договором страхования не предусмотрено иное.

б) умысла застрахованного лица (выгодоприобретателя);

в) в иных случаях, предусмотренных законодательством.

62. Страховщик вправе отказать выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в страховой выплате, если выгодоприобретатель (страхователь, застрахованное лицо):

а) наступления страхового случая вследствие ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения, военных действий, гражданской войны – если международными договорами Республики Беларусь, актами законодательства или договором страхования не предусмотрено иное;

б) создал препятствия страховщику в определении обстоятельств, характера и размера страхового обеспечения.

63. Решение о непризнании заявленного случая страховым и об отказе в страховой выплате в течение 3 рабочих дней со дня его принятия сообщается выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в письменной форме с обоснованием причин отказа.

64. В исключительных случаях по согласованию со страховщиком, страхователь (застрахованное лицо) может самостоятельно оплатить медицинские расходы.

Для решения вопроса о страховой выплате по расходам, оплаченным страхователем (застрахованным лицом) самостоятельно, страхователь (застрахованное лицо) должен в течении 10 рабочих дней после оплаты предоставить следующие документы:

заявление о страховом случае (Приложение 10);

оригинал документа, подтверждающего факт обращения за медицинской помощью и содержащего дату обращения, сроки оказания медицинских услуг, диагноз заболевания, перечень оказанных медицинских услуг, их стоимость;

оригинал документа, подтверждающего оплату медицинских услуг.

65. Страховая выплата страхователю (застрахованному лицу), оплатившему по согласованию со страховщиком медицинские расходы самостоятельно, выплачивается в белорусских рублях в течение 10 дней со дня подписания акта о страховом случае.

66. Страховщик несет ответственность, предусмотренную законодательством, за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств.

За просрочку в осуществлении страховой выплаты страховщик уплачивает пеню за каждый день просрочки: выгодоприобретателю (юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю) – в размере, установленном в договоре на оказание медицинских услуг, заключенном между страховщиком и выгодоприобретателем, но не менее 0,1% от суммы, подлежащей выплате, физическому лицу – в размере 0,5% от суммы, подлежащей выплате.

67. Общая сумма страховых выплат по всем страховым случаям, произошедшим в период действия договора страхования, не может превышать установленной при заключении договора страхования страховой суммы.

ГЛАВА 8.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

Дата добавления: 2015-05-31