Заявление

о добровольном страховании от несчастных случаев и заболеваний (за счет средств физических лиц)

Я, __________________________________________________________________,

(Ф. И.О. страхователя)

прошу заключить договор страхования от несчастных случаев и заболеваний на срок по варианту (указать срок действия договора страхования и вариант страхования)___________________________

Страховая сумма __________________________________________________________,

(сумма, цифрами, прописью, валюта страховой суммы)

Порядок уплаты страховой премии____________________________________________

(единовременно, в рассрочку, наличными деньгами, в безналичном порядке)

Застрахованное лицо (Ф.И.О.)________________________________________________

О застрахованном лице сообщаю:

1. Возраст (количество полных лет), дата рождения,:____________________________________

2. Профессия, род занятий:__________________________________________________

3. Место работы, учебы:____________________________________________________

4. Занимается профессиональным спортом (указать вид спорта):_________________________

5. Медицинское учреждение, где обслуживается (наименование):______________________

6. Наличие в указанном медучреждении амбулаторной карты:____________________

7. Стоматологическую помощь получает (наименование медучреждения):_________________________________

8. Наличие в указанном медучреждении амбулаторной стоматологической карты:___

9. Дата и место прохождения последнего медицинского осмотра:__________________

10. Последняя травмы получена (дата, характер полученной травмы):___________________________

11. Количество полученных травм за последний год:_____________________________

12. Является инвалидом I группы (ребенком – инвалидом), инвалидом по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, психическим, нервным заболеваниям ((да/нет) какое заболевание указать)________________________________________________________________

13. Имеются заболевания: сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, злокачественное заболевание, СПИДа, ВИЧ – инфекция, туберкулез, саркоидоз, муковисцедоз, инфекции, передающиеся половым путем, гемофилия, эпилепсия ((да/нет), какое заболевание указать) _________________________________________________

14.Имеются договоры добровольного страхования в Белгосстрахе по следующим видам:_____

_________________________________________________________________________________

15.Имеются действующие договоры страхования от несчастных случаев, от несчастных случаев и заболеваний в других подразделениях Белгосстраха, в других страховых организациях _____________________________________________________________________

(если да, то указать количество договоров, наименование страховой организации)

«_____»____________20_г. ______________________

(дата заявления) (подпись заявителя)

Приложение 3

к Правилам №8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

СПИСОК

ПОДЛЕЖАЩИХ СТРАХОВАНИЮ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ

г. __________________ «___» ____________ 20__г.

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. страхователя)

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Выгодоприобретатель в случае смерти застрахованного лица	Страховая сумма по договору страхования на каждое застрахованное лицо (цифрами, прописью)	Группа безущерб-ности	Профессия застрахо-ванного лица	Вариант страхова-ния	Базовый страховой тариф, %	Корректировочные коэффици-енты	Страховой тариф, %	Страховая премия на каждое застрахованное лицо

Итого подлежит страхованию __________ лиц, сумма страховой премии, подлежащей уплате ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами, прописью в валюте страховой суммы)

___________________________________________________________________________

Настоящий список является неотъемлемой частью договора добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний (страховой полис серия _________ № _______ от «____» ______________) и составлен на русском языке в двух экземплярах по одному для каждой из сторон.

Страхователь ___________ Представитель страховщика ______________

(подпись, фамилия) (подпись, фамилия)

М.П. «____» ________________ 20 __ г.

Приложение 4

к Правилам №8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

Директору Белгосстраха

___________________________________

от__________________________________

____________________________________

______________________________

адрес: ______________________________

_________________ __________________

конт. тел. ___________________________

Дата добавления: 2015-05-31