Синдром холестаза у детей

Холестаз определяется как задержка желчи в желчевыводящих путях (ЖВП) вследствие нарушения ее образования, экскреции и выделения, т.е. патологического процесса на каком-то участке желчного тока (от гепатоцита до фатерова соска). При холестазе могут наблюдаться уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и ЖВП, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина).

По механизму развития холестаз подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Холестаз внутрипеченочный	Холестаз внепеченочный
Нарушение образования желчных кислот из холестерина в эндоплазматической ретикулуме	Повышение давления в желчных протоках вследствие нарушения оттока желчи при обтурации протоков изнутри (камни, паразиты, опухоль, кисты, воспаление) и снаружи (спайки, рубцы), аномалии развития
Задержка выделения желчных кислот	Нарушение экскреции желчи из гепатоцитов
Сгущение желчи за счет потери воды и проникновения белка из клетки в желчь
Образование желчных тромбов
Поражение печени при вирусной инфекции, приеме медикаментов

Большинство холестатических заболеваний печени связано с глубокими повреждениями гепатоцитов в виде изменения липидного состава мембран, разрушения цитоскелета, нарушения целостности канальцев. Эти изменения могут служить причиной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводить к обратному току желчи в синусоиды.

Повышенная концентрация желчи вызывает печеночные и системные повреждения в результате воздействия токсичных желчных кислот. Избыточное количество вторичных желчных кислот вызывает повреждение мембран митохондрий гепатоцитов, блокаду синтеза АТФ в клетке, повышение внутриклеточной концентрации кальция, стимуляцию кальцийзависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита. Кроме того, токсичные желчные кислоты приводят к апоптозу гепатоцитов через повышение внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией магнийзависимых трипсиноподобных ядерных протеаз - эндонуклеаз и деградацией ДНК-гепатоцита. Имеются данные о не встречаемой в норме экспрессии антигенов HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, что может способствовать развитию аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.

В зависимости от локализации гепатобилиарного поражения выделяют синдромы интралобулярного, экстралобулярного и комбинированного холестаза.

Интралобулярный(при поражении гепатоцитов или гепатоцеллюлярный, и канальцев или каналикулярный)	Экстралобулярный(при поражении внутрипеченочных желчных междолевых протоков или дуктулярный)	Комбинированный
Заболевания с повреждением паренхимы печени:	Обструктивно- воспалительный процесс в портальных полях:	· Вторичный склерозирующий холангит (камни, стриктуры протоков)
· Дефект клеточных органелл и ферментных систем	· Первичный билиарный цирроз	· Внутрипеченочный перихолангит (первичный склерозирующий холангит)
· Гепатиты	· Болезнь Кароли	· Хронический деструктивный холангит у больных с первичным билиарным циррозом, неспецифическим язвенным колитом
· Холестаз беременных	· Гранулематоз
· Саркоидоз
· Туберкулез
· Лимфогранулематоз

При механической обструкции магистральных протоков основное значение в развитии холестаза имеет повышение давления в желчных протоках (гипертензия выше 15-25 см водного ст. приводит к подавлению секреции желчи).

Среди причин развития холестаза выделяют:

1. функциональный холестаз:

· гиподинамия

· гипотония

· стресс

· голодание

· нарушение режима питания

· лекарственные препараты

2. воспалительный холестаз:

· внутриутробные инфекции

· гепатиты

· паразитарные инвазии

· острые инфекции

3. органический холестаз:

· пороки развития

· генетически детерминированные синдромы

· муковисцидоз.

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз может быть обусловлен вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими расстройствами (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, недостаточность а1-антитрипсина и др.). В механизме развития интралобулярного холестаза могут иметь значение снижение текучести базолатеральных и/или каналикулярных мембран гепатоцитов, ингибирование Na⁺, K⁺-ATФазы и других мембранных переносчиков, транслокация последних с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждение цитоскелета гепатоцита, нарушение целостности канальцев и их функций.

Экстралобулярный холестаз развивается при первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите, билиарной атрезии, болезни Кароли и др.

Возрастные группы	Причины холестаза в зависимости от возраста
Внутрипеченочный холестаз	Внепеченочный холестаз
Дети до 1 года	· Фетальный гепатит (вирус простого герпеса, цито- мегаловирус, сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, листериоз) · Муковисцидоз · Галактоземия · Неонатальный гемохроматоз · Наследственная тирозинемия · Наследственная непереносимость фруктозы · Гипотиреоз · Гипопитуитаризм · Дефицит а1-антитрипсина · Обменные заболевания · Длительное парентеральное питание · Синдром сгущения желчи	· Атрезия внепеченочных желчных протоков · Киста общего желчного протока · Врожденный стеноз общего желчного протока · Желчные пробки общего желчного протока · Желчнокаменная болезнь
Дети старше 1 года	· Перенесенный вирусный гепатит · Билиарный цирроз печени · Лекарственные поражения печени: - невоспалительный холестаз (ГКС, анаболические стероиды, андрогены, природные и синтетические эстрогены и др.) - дуктопенический холестаз (прогрессирующая деструкция дуктул, приводящая к развитию синдрома «исчезающих» желчных ходов).	· Киста общего желчного протока · Врожденный стеноз нижней части желчного протока · Холелитиаз · Сдавление общего желчного протока лимфоузлами, опухолью · Пороки развития желчных ходов · Синдром Жильбера · Неспецифический язвенный колит · Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Дата добавления: 2015-06-25