Конъюгационные желтухи

Паренхиматозные

Гипербилирубинемия

205 мкмоль/л и болееу новорожденных, но главным является возникновение клинических признаков билирубиновой интоксикации независимо от конкретной величины билирубина в крови.

Патология беременности и родов отягощает исходы гипербилирубинемии:

1. кровотечение в 1 и в 3-м триместре

2. цервикальная недостаточность

3. преждевременное отхождение ОПВ

4. патологическое предлежание плода

5. инструментальное вмешательство в родах.

Факторы риска неблагоприятного исхода гипербилирубинемии:

1. масса тела при рождении менее 1500 г

2. оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни менее 3 баллов

3. рН менее 7,15 на протяжении 1 часа

4. ректальная температура менее 35 градусов в течение 4 часов

5. наличие экстравазации крови

6. концентрация белка ниже 40 г/л

7. ухудшение общего состояния в первые дни жизни

8. снижение глюкозы крови менее 1,67 ммоль/л

9. анемия при рождении 160 г/л

10. появление желтухи в первые 12 часов

11. наличие гемолиза и неврологические расстройства в первые дни

12. врожденные и приобретенные инфекции.

Классификация неонатальных гипербилирубинемий

1. конъюгационные:

· физиологическая

· «от грудного молока» (желтуха здоровых новорожденных) – у 12% детей, исключение грудного кормления на 24-48 часов – резко снижает билирубин.

· желтуха Люцеа-Дрискола

· гипотиреоз

· желтуха грудного вскармливания (при нехватке грудного молока → усиление липолиза → повышение неэстерифицированных жирных кислот)

· ЭКО

2. гемолитические:

· ГБН

· сфероцитоз

· рассасывание гематомы

· полицетемия

· врожденные гепатиты

· обменные гепатозы и др.

4. обструктивные:

· печеночная атрезия

· внепеченочная атрезия

· гипоплазия желчных ходов

· синдром холестаза.

Признаки:

· появление желтухи после 24 часов,

· нормальные размеры печени и селезенки,

· почасовой прирост билирубина ≤ 3,4 мкмоль/л/час или суточный прирост общего билирубина ˂ 85,5 мкмоль/л

· гемоглобин норма

· максимальный уровень общего билирубина >255 мкмоль/л

· максимальный уровень прямого билирубина ниже 15-20% от общего.

Независимо от причины, вызвавшей повышение уровня билирубина, конъюгационная (прямая) гипербилирубинемия сопровождается развитием холестаза.

Холестаз – это снижение поступления желчи в 12-перстную кишку вследствие патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска. Клинически ассоциируется с обесцвечиванием стула и потемнением мочи.

Холестаз – результат структурных и функциональных повреждений гепатобилиарной системы при нормальной синтетической функции печени. Накопление нормально экскретируемых субстанций желчи:

- прямого билирубина → желтуха, темная моча;

- холестерола → гиперхолестеринемия и ксантомы;

- желчных кислот → зуд.

Физиологическая желтуха (не требует мониторирования и лечения)

1. доношенный зрелый ребенок, без признаков ЗВУР

2. желтуха возникает после 24-48 часов жизни, пик – на 3-4 сутки, проходит к 7-10 дню

3. концентрация билирубина в пуповинной крови не более 51 мкмоль/л, на 2-е сутки – не более 171 мкмоль/л (у недоношенных 255 мкмоль/л), на 3-и сутки – не более 204 мкмоль/л

4. почасовой прирост общего билирубина не более 3,4 мкмоль/л/час.

Варианты конъюгационных желтух

1. желтухи, связанные с высоким содержанием в грудном молоке неэстерифицированных длинноцепочечных жирных кислот

2. прегнановая желтуха – избыточное содержание в грудном молоке прегнана – метаболита прогестерона (желтуха Ариаса)

3. синдром Люцеа-Дрискола (стероидные тела в плазме матери)

4. функциональные гипербилирубинемии – своеобразный клинико-биохимический синдром, обусловленный генетическим дефектом метаболизма билирубина:

· конституциональная (синдром Жильбера: нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитом в сочетании с недостаточностью глюкоронилтрансферазы и транспорта в клетке). 3-7% европейцев, 38% африканцев, чаще у мужчин в 2-7 раз. Аутосомно-рецессивное заболевание. Нет признаков гемолиза и поражения печени. Ген на 2-й хромосоме (мутация в экзоне). Гипербилирубинемия умеренная. Обычно в период пубертата, на фоне интеркуррентных заболеваний, дисплазии соединительной ткани. Боли в животе. Группа риска по холелитиазу.

· Постгепатитная (вирусные гепатиты являются фактором, выявляющим унаследованный дефект в билирубиновом обмене). Аутосомно-доминантный или рецессивный тип наследования.

· Синдром Ротора – аутосомно-рецессивное заболевание, недостаточная способность печени выделять связанный билирубин при ненарушенной конъюгации. Гистология – норма. Длительная желтуха.

· Синдром Дабина-Джонсона – аутосомно-рецессивная хроническая негемолитическая желтуха с повышением связанного билирубина. При обострении боли в правом подреберье, при наслоении инфекций, чаще в пубертат. Печень умеренно увеличена, плотноватой консистенции, в 50% - селезенка. В моче – желчные пигменты. Отложение в клетках печени крупнозернистого меланиноподобного фермента. Печень приобретает зеленовато-коричневый цвет. Желчные пути – норма.

· Поражение печени при недифференцированной внутриутробной инфекции

· Желтухи при пороках развития внутри- и/или внепеченочных желчных ходов (желтуха усиливается к 1-1,5 мес.), ахоличный стул с неколькими окрашенными порциями кала, гепатоспленомегалия, иногда геморрагический синдром, венозная сеть на брюшной стенке.

Дата добавления: 2015-06-25