Описание объективного статуса эндокринной системы

Описание объективного статуса органов кроветворения.

Описание объективного статуса мочевыделительной системы.

Изменения, часто встречающиеся при патологии:

- Общее состояние, сознание, положение, телосложение могут быть различными.

- Facies nephritica.

- Бледность кожных покровов.

- Уремический запах.

- Отеки.

В норме: Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемо­сти, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области 12 ребра безбо­лезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов крове­творения представлены в других разделах описания объективного статуса в истории болезни.

Изменения, часто встречающиеся при патологии:

- Общее состояние, сознание, телосложение могут быть различными.

- Экзофтальм.

- Запах ацетона.

- Изменение количества и распределения подкожно-жирового слоя.

- Бледность, сухость, легкая желтушность кожных покровов (при сахарном диабете, понижении функции щитовидной железы).

- Повышенная влажность, легкая гипертермия кожных покровов (при повышении функции щитовидной железы).

В норме: Щитовидная железа не пальпируется (в случае ее увеличения указать степень). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Дальримпля и др.) отрицательные.

Перкуторно укорочения звука над рукояткой грудины не отмечается.

Аускультативно шум над щитовидной железой не выслу­шивается.

КОНКРЕТНЫЕ ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Пациент А., 32 лет. Диагноз: ревматизм, митральный стеноз.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип конституции, пониженного питания. Температура тела 37,4 С. Facies mitralis. Акроцианоз. Набухание и пульсация яремных вен. Кожные покровы без высыпаний, умеренно влажные. Волосы и ногти не изменены. Гиперемия зева. Миндалины увеличены, без налетов. Лимфатические узлы пальпируются передние и задние шейные, безболезненные, до 1,5 см в диаметре, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Правый голеностопный сустав увеличен в размерах, болезненный при пальпации, при активных и пассивных движениях, подвижность в суставе ограничена. Кожа в области сустава несколько гиперемирована, повышенной температуры. Мышечная система развита достаточно, пальпация мышц безболезненная.

Сердечно-сосудистая система. Pulsus differens, аритмичный, частота пульса 102 уд/мин., частота сердечных сокращений 104 уд/мин. (дефицит пульса – 2 уд/мин.), малого наполнения, мягкий. АД = 115/80 мм.рт.ст. При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, симптом «двух молоточков», диастолическое дрожание. Эпигастральная пульсация сверху вниз.

Границы относительной сердечной тупости расширены: правая – на 2см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 1-ое межреберье; левая не расширена (5-ое межреберье, на 2 см внутри от среднеключичной линии).

Тоны сердца ясные, аритмичные, 1 тон хлопающий; акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии; определяется митральный щелчок на верхушке и в точке Боткина, здесь же – протодиастолический шум.

Со стороны других систем патологии не выявлено (см. описание объективного статуса в норме).

Пациент К., 26 лет. Диагноз: крупозная пневмония; 5-й день заболевания.

Состояние тяжелое, сознание ясное, но на вопросы отвечает замедленно. Лежит на правом боку. Нормостеник, умеренного питания. Температура тела 39,3 С. Правая щека гиперемирована. Герпетические высыпания на верхней губе. Небольшая гиперемия зева. Лимфатические узлы не увеличены, пальпируются задне-шейные лимфоузлы до 1 см в диаметре, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено (см. описание объективного статуса в норме).

Сердечно-сосудистая система. Пульс одинаков по наполнению на обеих лучевых артериях, ритмичный, 112 ударов в минуту, полный (pulsus plenuus), не напряжен. АД = 100/60 мм.рт.ст. Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, не разлитой. Границы относительной сердечной тупости не расширены: правая – по правому краю грудины в 4-м межреберье, верхняя – 3 ребро по линии, отстоящей на 1 см от левого края грудины, левая – по 5-му межреберью на 1,5 см медиальнее среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка соответствует ширине грудины. Тоны сердца ясные, соотношение тонов сохранено, шумов нет.

Дыхательная система. Кашель влажный, мокрота «ржавого» цвета в небольшом количестве. Частота дыхания – 25 в минуту. Грудная клетка обычной формы. При осмотре в положении сидя определяется отставание правой половины грудной клетки в дыхании. Высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключиц с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. При определении нижних границ легких справа тупой звук начинается от угла лопатки и ниже. Слева нижняя граница легкого соответствует норме. Подвижность нижнего легочного края не определялась в связи с тяжестью состояния больного. Перкуторно над всем левым легочным полем ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки – тупой, дыхание здесь бронхиальное, слышен шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание справа под лопаткой усилено, здесь же определяется бронхофония.

Со стороны других систем патологии не выявлено (см. описание объективного статуса в норме).

Пациент Т., 45 лет. Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, астеник, умеренного питания. (Далее – см. описание объективного статуса в норме).

Пищеварительная система. Язык влажный, покрыт белым налетом по всей поверхности, на боковых сторонах его видны отпечатки зубов, сосочки не сглажены. Живот обычной формы и размеров, равномерно участвует в дыхании. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в проекции пилоро-дуоденальной зоны. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка определяется в виде тяжа, гладкая, безболезненная, эластичная; слепая кишка безболезненная, эластичная. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника безболезненные, в виде цилиндров, умеренно плотные, эластичные. Поперечно-ободочную кишку и точку проекции желчного пузыря не пальпировали из-за болезненности в эпигастральной области, выявленной при поверхностной пальпации. Печень не увеличена, нижний край не выступает из-под реберной дуги, острый, ровный, безболезненный, эластичный. Симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. Признаков асцита нет. При аускультации слышна перистальтика кишечника. Стул оформлен, темно-коричневый (visus).

Дата добавления: 2015-06-25