Status praesens

Аnamnesis vitae

Аnamnesis morbi

Учебная история болезни

ПМ. 02. Лечебная деятельность

Раздел 2. Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов

Выполнила: студентка

Группа: Ф - 301

Гавриляко Анастасия Евгеньевна

Проверил: преподаватель

Аникушкина Лариса Анатольевна

Омск 2014г.

Общие сведения о пациенте:

Ахметова Нина Николаевна

30.08.1950 г. 63 года

Место работы: наркологический центр, санитарка

Дата поступления в стационар: 12.02.2014 г.

Жалобы:

основные: на тяжесть в голове, головокружение, мелькание мушек перед глазами, ощущения сердцебиения перебои в работе сердца

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились приступы аритмии (связывает со стрессом). Около 10 лет страдает ИБС с нарушением ритма и АГ, артериальное давление максимально поднималось до 220 мм рт.ст., наблюдалась у участкового терапевта. Препараты принимала не регулярно: Лозап, селективный бета1-адреноблокатор Конкор. Ухудшение около четырех дней назад, когда появились ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, нарастала одышка, шум в ушах, вызвала бригаду скорой медицинской помощи с диагнозом: Артериальная гипертензия II степень, III стадия, риск I V

Родилась в городе Омске вторым ребенком по счету из трех. Росла и развивалась по возрасту, окончила 9 классов. Начала работать с 16 лет, кухонным работником. В детстве перенесла ветрянку и гепатит А. Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Удовлетворительные бытовые условия, замужем, живет вдвоем с мужем и имеет двоих детей которые проживают отдельно. Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки отрицает. Наследственные заболевания у родственников отрицает, у матери артериальная гипертензия. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез контакт с инфекционными больными отрицает. Травм и операций не было.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение активное. Осанка вялая. Походка хромая. Нормостенический тип конституции, полноценное питание(толщина кожной складки у реберной дуги составляет 2 см, около пупка 3 см). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Голова без патологических изменений. Выражение лица страдальческое. Состояние волос, век удовлетворительное. Глаза, уши, нос без патологических изменений. Форма рта не изменена. Преддверие рта без особенностей. Язык влажный. Зев чистый, миндалины не увеличены, слизистая зева розовая. Полость рта чистая. Акт глотания не затруднен. Голос тихий. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожа розовой окраски, сухая, эластичность снижена. Периферические отеки отсутствуют.

Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения симметричны, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ЧДД 16 в 1 мин. Преобладает грудной тип дыхания. При пальпации грудная клетка симметричная, голосовое дрожание ослаблено на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии подвижность нижних краев легких по средним подмышечным линиям – 5 см. При аускультации легких дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не определяются

Область сердца при осмотре без особенностей, верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Поверхностные сосуды не изменены. При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 от срединно-ключичной линии, шириной 2 см, умеренной силы силы, не высокий. Состояние периферических артерий и вен при пальпации без изменений. При перкуссии сердца правая граница относительной сердечной тупости располагается в IV межреберье, на 2,5 см кнаружи от правого края грудины; левая в V межреберье на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии; верхняя нижний край 3 ребра по окологрудинной линии. При аускультации сердца тоны аритмичные, приглушены. Пульс аритмичный на обеих руках, хорошего наполнения, напряжен, ритмичен, с частотой 80 в мин., АД 150/90 мм рт. ст.

При осмотре живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отделов толстого кишечника патологии не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги и не пальпируется. Размеры по Курлову: 9–7–7 см. Желчно-пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферические отеки не определяются.

Предположительный диагноз: Артериальная гипертензия III стадия, II степень, риск IV. Кризовое течение. ИБС. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, ХСН II А стадия, II Ф класс

Дифференциальный диагноз:

симптомы	АГ	Иценко- Кушинга

План обследования:

лабораторные исследования:

Общий анализ крови: HB – 119г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, моноциты – 4%, лимфоциты – 33%.

ОАМ: относительная плотность – 1015, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский - 2-4 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий прямой – 9, сахар крови – 4,9 ммоль/л, мочевина крови – 7,8 ммоль/л, общий белок крови – 72,66 г/л.

инструментальные исследования:

Электрокардиограмма: Фибрилляция предсердий

ЭхоКГ

Программа лечения:

Режим - общий

Диета – №10

Медикаментозное лечение:

Нитраты: Нитроглицерин

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (аспирин)

β-адреноблокаторы:

Селективные: Талинолол

Неселективные: Пропранолол(Анаприлин)

Антагонисты кальция: Верапамил(Изоптин,Верапамил)

Ингибиторы АПФ: Каптоприл(Капотен)

Диуретики: Фуросемид(Лазикс) Спиронолактон(Верошпирон)

Контроль состояния пациента в динамике (три дня):

Дата: 14.02.14 г.

Жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общую слабость.

Отмечает без динамики состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное,кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, отеков нижних конечностей нет. ЧДД 16 в 1 минуту, ЧСС 80 в минуту, пульс 60 в минуту, АД 145/90 мм рт. ст., температура тела 36.8.Тоны сердца аритмичные, приглушены, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не увеличена.Мочеиспускание не нарушено.

Дата:17.02.14 г.

Жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца на момент осмотра не беспокоят.

Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное,кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, отеков нижних конечностей нет. ЧДД 16 в 1 минуту, ЧСС 80 в минуту, пульс 65 в минуту, АД 145/90 мм рт. ст., температура тела 36.7.Тоны сердца аритмичные, приглушены, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не увеличена.Мочеиспускание не нарушено.

Дата:19.02.14 г.

Жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общую слабость.

Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, отеков нижних конечностей нет. ЧДД 16 в 1 минуту, ЧСС 80 в минуту, пульс 63 в минуту, АД 145/90 мм рт. ст., температура тела 36.6.Тоны сердца аритмичные, приглушены, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. Живот при поверхностной пальпации безболезненный, печень не увеличена.Мочеиспускание не нарушено.

Дата добавления: 2015-06-26