Тести для визначення вихідного рівня знань 2 страница

Для діагностики субарахноїдальних крововиливів використовують як ульт­развукові методики, так і комп'ютерну томографію. На нейросонограмі виявля­ють підвищення ехогенності субкортикальної білої речовини на боці кровови­ливу, розширення міжпівкульової щілини і/чи сільвієвої борозни, базальних субарахноїдальних просторів. На комп'ютерній томограмі виявляють підви­щення щільності субарахноїдальних просторів з наступним їхнім розширенням. Мапіітно-резонаисіїа томографія і допплеренцефалографія недостатньо інфор­мативні в гострий період. У спинномозковій рідині, отриманій шляхом проведення люмбальиої пункції, виявляють кров, високий тиск, реактивний плеоцитоз, підвищений рівень білка, виражену реакцію макрофагів до 3 — 6-ї доби після крововиливу. Співвідношення лейкоцитів до еритроцитів у ній при субарахноїдальному крововиливі постійне і відповідає 1:700 (750) в 1 мл.

Паренхіматозний крововилив (внутрішньомозковий крововилив, геморагічний інфаркт) трапляється рідко, і перважно у доношених новонароджених з масою тіла понад 4000г і в переношених дітей. Джерелом крововиливів є кінцеві гілки передніх і задніх мозкових артерій, а також велика вена великого мозку. Спри­яючими факторами можуть бути: невідповідність пологових шляхів розмірам голівки плода, ригідні пологові шляхи, патологічні варіанти передлежання, інструментальне розродження. Клініка залежить від локалізації й об'єму крово­виливу. При дрібних крововиливах у речовину мозку перебіг може бути без-симптомннм. В інших випадках спостерігають відсутність зовнішніх реакцій, пригнічення рефлексів періоду новонародженості, дифузну м'язову гіпотонію, горизонтальний або вертикальний ністагм, плаваючі рухи очних яблук, симп-. том відкритих очей, косоокість, анізокорію, порушення процесів смоктання і ковтання, напади апное. Надалі з'являється вогнищева симптоматика, що відповідає локалізації вогнища крововиливу. Згодом на місці гематоми фор­мується вогнище енцефалолейкомаляції з наступним утворенням поренцефалічної кісти. Результатом захворювання може бути контралатеральна геміплегія, геміпарез, подвійна диплегія, тетрапарез, судоми, відставання в психо-моторному розвитку. Метаболічні порушення для цього виду гематом не специфічні.

Паренхіматозний крововилив діагностують за допомогою різних методик. На нейросонограмі видно різні за величиною і локалізацією асиметричні гіпе-рехогенні ділянки в півкулях мозку. При масивній гематомі візуалізуються оз­наки компресії гомолатерального шлуночка і зсув півкульової щілини.

Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія дозволяють визначити різні, особливо невеликі, гематоми субкортнкальної локалізації. Допп-леренцефалографія недосить інформативна в гострий період, на­далі дозволяє виявити ознаки гіпо-перфузії мозку. Метаболічні пору­шення не специфічні.

Внутрішньомозочкові крововили­ви часто поєднуються з субтен-торіальною субдуральною гемато­мою. Виникають як наслідок затяж­них пологів. При дрібних кровови­ливах можливий безспмптомний перебіг. Для клініки більш великих гематом характерні ознаки внутрі­шньочерепної гіпертензії, що поси­люється, часті тонічні судоми, ком­пресія стовбура мозку. У доноше­них новонароджених, які вижили, розвиваються розумова відсталість, м'язова гіпотонія, церебелярна атаксія.

Внутрішньомозочкові кровови­ливи діагностують за допомогою різних методів. На нейросонограмі в півкулях мозочка візуалізуються гіперехогенні вогнища. Комп'ютер­на і магнітно-резонансна томо­графія дозволяють виявити різні, особливо невеликі, гематоми суб-кортикальної локалізації. Доппле-ренцефалограма в гострий період не має патологічних змін, однак надалі дозволяє виявити ознаки гіпопер-фузії мозочка. Метаболічні порУ" шення не характерні

Травматичний внутрішньошлуночковий крововилив діагностують перевалено в доношених новонароджених. Формується внаслідок розриву судинних сплетінь при утрудненому виведенні голівки и інших патологічних ситуаціях, що су­проводжуються стисненням і дефор­мацією черепа дитини. Загальний стан дитини швидко погіршується протягом перших двох діб після наро­дження. Відзначають блідість шкіри, симптоми збудження, які змінюють­ся пригніченням, фокальні або муль-тифокальні судоми, дихальні розлади з вторинними апное, велико-амплітудний тремор, порушення терморегуляції і серцевої діяльності. Надалі може формуватися гідроцефалія. Специфічних метаболічних змін немає Травматичний внутрішньошлуночковий крововилив на нейросонограмі візуалізується у вигляді нерівномірно­го підвищення ехогенності судинних сплетень зі збільшенням їх розмірів і де­формацією контурів, а також виявляються ехопозитивні тромби в просвіті шлу­ночків, вентрнкуломегалію. Комп'ютерна і магнітно-резонансиа томографія не мають діагностичних переваг перед нейросонографією. Допплеренцефало-графія не інформативна. У спинномозковій рідині підвищений рівень білка, змішаний плеоцитоз, геморагічний характер забарвлення при проникненні крові в субарахноїдальний простір.

ПОЛОГОВА ТРАВМА СПИННОГО МОЗКУ

Пологова травма спинного мозку є наслідком значних перевантажень, при обертальних, згинальних і розгинальних рухах навколо поздовжньої і попереч­ної осі хребта в процесі пологів. Крім того, подібні ушкодження можуть бути спричинені акушерськими втручаннями, при яких можливі витягання плода за голову при фіксованих плечиках у головному передлежанні і за плечики при фіксованій голові в сідничному передлежанні, а також надмірна ротація при лицевому передлежанні. Грубе витягнення плода і ротація призводять до ушко­дження судин вертебробазилярної системи, стиснення артерії Адамкевича, яка постачає кров до спинного мозку вище поперекового стовщення. У разі незнач­ного навантаження, ушкодження інколи обмежуються набряком спинного моз­ку. В основі тяжких форм спінальної травми лежать крововиливи. Ушкодження спинного мозку можуть супроводжуватись підвивихом, зміщенням, компресією і переломом хребців. У результаті спінальної травми розвивається ішемія речовини спинного мозку з переважним ураженням ядер рухових мотонейронів і пе­риферійних рухових нервових спинномозкових волокон мозку. Іноді до пато­логічного процесу залучається пірамідний шлях, розташований у бічних стовпах спинного мозку.

Клінічна картина спінальної травми різна і залежить від ступеня і рівня ура­ження.

При набряку спинного мозку клінічно проявляються транзиторні зміни м'язового тонусу, мимовільної рухової активності, рефлекторної діяльності за периферійним типом на рівні ураження і за центральним у відділах, розміщених нижче. Симптоми зникають за міри усунення набряку. При глибо­кому набряку швидко розвивається функціональна блокада з порушеннями за провідниковим типом, високим м'язовим тонусом, високими сухожилковими рефлексами, порушенням чутливості нижче від рівня ураження. Функція віновлюються повільно після зникнення набряку.

Крововилив у спинний мозок (епідурольний). Клінічна картина крововиливу в спинний мозок має три варіанти перебігу.

1. Катастрофічний. Характеризується мертвонародженням, або летальним результатом у перші години життя на тлі прогресуючих дихальних і серцево-су­динних розладів, зумовлених порушенням кровообігу в судинах вертебробази-лярного басейну. Спостерігають при ураженні верхніх шийних сегментів спин­ного мозку.

2. Тяжкий. Супроводжується картиною спінального шоку, для якого харак­терно: адинамія, арефлексія, м'язова атонія, метеоризм, парез кишок, парадок­сальний діафрагмальний тип дихання, атонія м'яза-замикача відхідника і м'язів сечового міхура, відсутність больової чутливості нижче від рівня ураження за збереження чутливості і рефлекторних реакцій в зоні обличчя. Виникає при ураженні середніх і нижніх шийних, а також верхніх грудних відділів спинного мозку.

3. Середньої тяжкості. Проявляється більш короткочасною клінікою спіна­льного шоку, менше вираженими руховими і рефлекторними порушеннями. Метаболічні порушення відповідають таким при тяжкому ступені дихальної не­достатності. Можливе зниження артеріального тиску, брадикардія, гіпотермія. Нейросонографія не дає інформації. Комп'ютерна і магнітно-резонансна томо­графія спинного мозку дозволяють визначити ділянку і характер ушкодження. Шляхом виконання електронейроміографії виявляють ознаки денервації скелетних м'язів на рівні ураження. Спинномозкова рідина при крововиливі, надривах і розривах має геморагічний характер, при ішемії характерне підви­щення концентрації білка.

Субдуральні, інтрадуральні і субарахноїдальні крововиливи трапляються рідко і є наслідком затікання крові з порожнини задньої черепної ямки при роз­риві намету мозочка і судин мозку, які, як муфта, охоплюють спинний мозок на значній довжині. Клініка нагадує менінгіт з геморагічною спинномозковою рідиною. Розвиваються ознаки стиснення спинного мозку у вигляді порушення функції дихання і серцевої діяльності, тяжких радикулярних явищ, гіпо- й ат­рофії м'язів.

Крововилив у речовину спинного мозку (гематомієлія) за частотою стоїть на другому місці після епідуральних крововиливів. Найтяжчою травмою є повний або частковий розрив спинного мозку. Після зникнення симптомів діашизу роз­вивається клініка, симптоми якої зумовлені рівнем ураження. Гематомієлія або розрив у верхніх шийних сегментах спинного мозку, як правило, закінчуються летально. Якщо рівень ураження — в інших сегментах спинного мозку, то після зникнення симптомів спінального шоку на рівні ураження розвиваються периферійні, мляві паралічі, а нижче від рівня — центральні, з порушенням функції органів таза і тотальною анестезією.

Клінічна картина спінальної травми залежить від рівня ураження спинного | мозку.

Ушкодження сегментів С1-4 у гострий період супроводжується картиною спінального шоку, який проявляється млявістю, адинамією, дифузною м'язо­вою гіпотонією, гіпотермією, гіпо- або арефлексією, зниженням больового і су-хожилкового рефлексів, дихальними розладами, спастичним тетрапарезом або тетраплегією нижче від рівня ураження, порушенням сечовипускання за цент­ральним типом. Виявляють симптом короткої шиї з великою кількістю попе­речних складок за типом "гармошки" і наступним напруженням потиличної групи м'язів шиї в постнатальний період. Симптом короткої шиї часто поєднується із симптомом лялькової голівки, який проявляється глибокою по­перечною складкою позаду на межі плечового поясу з головою. При двобічному ушкодженні діти гинуть унаслідок тяжкої дихальної недостатності.

Ураження сегментів С3-4 призводить до парезу діафрагми на боці ураження і спастичного геміпарезу з порушенням чутливості нижче від рівня ураження. При двобічному ушкодженні провідним симптомом є порушення дихання і подвійна диплегія нижче від рівня ураження з порушенням функції сечо­виділення за центральним типом.

Ураження сегментів С5-6. Однобічне ушкодження проявляється млявим про­ксимальним акушерським паралічем верхньої кінцівки і симптомами пірамідної недостатності — посиленням колінного й ахілова рефлексів на цьо­му ж боці внаслідок залучення до процесу пірамідного шляху. При двобічному ушкодженні — двобічний млявий проксимальний параліч верхніх кінцівок і центральна нижня параплегія з порушенням функції сечовипускання централь­ні ного характеру.

Ураження сегментів С5 – Т1 зумовлює формування тотального акушерського паралічу верхніх кінцівок. У разі залучення до патологічного процесу надсег-ментарних ділянок спинного мозку вище шийного стовщення, окрім млявого акушерського паралічу реєструють рефлекс Вендеровича (аналог рефлексу Россолімо) як ознаку паралічу змішаного типу (периферійного і центрального). Можливе поєднання млявого периферійного парезу верхніх кінцівок з цент­ральним, або спастичним нижнім парапарезом унаслідок ушкодження пірамідного шляху. При спінальному змішаному тетрапарезі, на відміну від Центрального тетрапарезу, надалі порушення функції верхніх кінцівок менше виражені, ніж у нижніх кінцівок, відсутні ознаки ураження черепих нервів і не-I має відставання в психічному розвитку. Розлад сечовипускання — за централь­ним типом.

Ураження сегментів С7 – Т1 супроводжується млявим акушерським па-I ралічем верхніх кінцівок, симптомами пірамідної недостатності на боці уражен­ня. При двобічному ушкодженні формується двобічний периферійний аку-; шерський параліч верхніх кінцівок і спастична НИЖНЯ параплегія або парапарез нижніх кінцівок з порушенням функції органів таза за центральним типом.

Ураження сегментів Т1-6 Переважне ушкодження верхніх сегментів грудного відділу. Наслідок пологової спінальної травми нижніх груд­них сегментів спинного мозку. Периферійний парез м'язів черевної стінки праворуч з її випинанням. Сколіоз. Ни­жня спастична параплегія. Розлад сечо­випускання за центральним типом.

При травмі нижніх сегментів Т7-12 формується млявий парез І м'язів передньої черевної стінки з ураже- '' І ного боку. Нижче від рівня ураження виникає моно-, або парапарез І нижніх кінцівок спастичного характеру. Може поєднуватися з порушенням функції сечовипускання за центральним типом. Як у період новонародженості, так і надалі можливе виявлення локального кутового кіфозу (у положенні сидячи - кутова деформація хребта в зоні ушкодження: дитина сидить, зігнувшись уперед, І опираючись на руки).

Ураження попереково-крижових сег­ментів супроводжується розвитком мля- вого парапарезу чи параплегії, порушеням функції тазових резервуарів за периферійним типом. Характерним симптомом є зіяння відхідника і пріапізм (мимовільна ерекція статевого члена в новонародженого хлопчика). Розвивається паралітична. клишоногість, при якій можна пасивно вивести стопу в правильне положення. Надалі атрофуються сідничні м'язи (симптом проколотого м'яча) і м'язи нижніх кінцівок. Формуються розлади усіх видів чутливості в ногах і промежині.

ПОЛОГОВА ТРАВМА ЧЕРЕПНИХ І ПЕРИФЕРІЙНИХ НЕРВІВ

Травматичне ураження лицевого нерва виникає внаслідок стиснення або кістками таза матері при тривалому стоянні голівки плода в порожнині таза, або акушерськими щипцями. Зазвичай поєднуються з переломом скроневої кістки або кісток основи черепа. Частіше буває результатом лицевого передлежання. Як правило, однобічне і проявляється відразу після народження. При периферійній локалізації ушкодження відзначають асиметрію обличчя, яке посилюється під час плачу. На боці ураження око напіввідкрите (лагофтальм), носо-губна складка згладжена, кут рота опущений, чоло не наморщується. Пошуковий рефлекс пригнічений, При стійкомуу парезі мімічних м'язів утруднюється акт смоктання, і молоко може виливатися з рота. При центральній локалізації ушкоджеі'" ня (ушкодження кортиконуклеарного шляху) під час плачу обличчя дитини залишається симетричним, кут рота опущений. Може сполучатися з геміпарезом Иа цьому самому боці.

Травматичне ураження гортанного нерва клінічно проявляється хрипкий криком або стридорозним диханням новонародженого. Ушкодження гортанного нерва однобічної чи двобічної локалізації є результатом травми внаслідок надмірної тракції голови під час пологів при тім'яному передлежанні. Методом прямої ларингоскопії виявляють параліч голосових зв'язок. У разі двобічного ураження показана ШВЛ для забезпечення нормальної функції дихання. Од­нобічне ураження може супроводжуватися похлинуванням під час годівлі. У зв'язку з цим рекомендують часту годівлю маленькими порціями. Якщо функція не відновлюється протягом 4 — 6 тиж, проводять трахеостомію.

Ураження діафрагмальпого нерва призводить до парезу діафрагми на боці ураження (синдром Кофферата). Провідними симптомами є порушення дихан-

ня у вигляді задишки, що посилюється у разі зміни пози дитини, аритмічне дихання, напади ціанозу, відставання грудної клітки в акті дихання на боці ура­ження, парадоксальне дихання із западан­ням черевної стінки на вдиху і випинан­ням на видиху. Іноді парез діафрагми не супроводжується вираженою клінікою, і його можна виявити лише при рентгено­логічному дослідженні грудної клітки. Парез м'язів діафрагми може бу­ти ізольованим або поєднуватися з аку­шерським паралічем верхньої кінцівки. Переважно функція діафрагми віднов­люється протягом 6 — 8 тиж. Параліч м'язів діафрагми призводить до дефор­мації грудної клітки з розгорнутою ниж-| ньою апертурою і звуженням у середньо­му відділі у вигляді борозни. Грудна клітка нагадує за формою дзвін. Дефор­мація грудної клітки характерна як для періоду новонародженості, так постнео-атального періоду.

Травма верхніх відділів плечового сплетення зумовлює параліч Ерба-Дюшена верхній, проксимальний тип акушерського паралічу, якому властива м'язо­ва гіпотонія в проксимальних відділах верхньої кінцівки, неможливість відве­дення плеча, згинання передпліччя і його ротації. Рука приведена до тулуба, розігнута в ліктьовому суглобі, повернена всередину, передпліччя — у положенні пронації, кисть — в положенні долонного згинання, повернена назад і на­зовні. Сухожилковий рефлекс із двоголового м'яза не викликається. Відсутній рефлекс Моро. Збережено рефлекси: Бабкіна, хватальний, Робінсона. При па­сивних рухах у плечовому суглобі можна виявити симптом клацання (симптом Фінка), зумовлений вивихом або підвивихом голівки плечової кістки. При тяж­кому паралічі визначають симптом лялькової руки, при якому рука відділена від тулуба глибокою поздовжньою складкою.

Ураження нижніх відділів плечового сплетення спричиняє параліч Дежеріна- Клюмпке (нижній, дистальний тип акушерського паралічу), що проявляється па­ралічем м'язів передпліччя і кисті. Часто супроводжується симптомом Клода —Бернара — Горнера (птоз, міоз і енофтальм на ураженому боці), зумовленим травмою шийного симпатичного нерва. М'язовий тонус у дистальних відділах верхньої кінцівки знижений, відсутні активні рухи в ліктьовому суглобі, кисть має форму тюленячої лапки (при переважанні ураження променевого нерва) або пташиної (при переважному ураженні ліктьового нерва). Відсутні рефлекси Бабкіна, хватальний, Робінзона, але збережений рефлекс Моро. Реєструють симптом ішемічної рукавички, для якого характерні блідість і гіпотермія шкіри, атрофія м'язів кисті з наступним її сплощенням.

При тотальному ушкодженні плечового сплетення формується тотальний акушерський параліч верхньої кінцівки (параліч Керера). Активні рухи рукою відсутні. Виражена різка м'язова гіпотонія, аж до появи симптому шарфа (коли руку як шарф можна обгорнути навколо шиї), відсутністю рефлексів Бабкіна, Робінзона, хватального, Моро і сухожилкових рефлексів в ураженій кінцівці. Виявляють синдром Клода — Бернара — Горнера з цього самого боку, внаслідок ураження centrum ciliospinale.

Травматичне ураження променевого нерва спостерігають при переломі пле­ча. У цьому стані обмежене або цілком відсутнє згинання кисті і пальців і не­можливе відведення великого пальця. Прогноз сприятливий. Відновлення на­стає протягом 2 — 3 тиж.

Ураження спинномозкових нервів, що виходять із сегментів 7V,,. Призводить до парезу скелетних дихальних м'язів, що проявляється порушенням функції дихання. На боці ураження дихальні м'язи грудної клітки западають при опус­канні діафрагми на вдиху.

Ураження спинномозкових нервів, що виходять із сегментів Т,-г, супровод­жується парезом м'язів передньої черевної стінки з ураженого боку, що прояв­ляється їхньою гіпотонією і зміною форми живота. При цьому паретична поло­вина черевної стінки випинається і зміщується в акті глибокого дихання і кри-

Ураження спинномозкових нервів поперекового сплетення супроводжується розвитком млявого моно- або парапарезу. Нижні кінцівки дитини — в позі жа­би, відсутні рефлексії опори, автоматичної ходи, Бауера, знижений або відсутній колінний рефлекс. Виявляють розлад чутливості на внутрішній і зовнішній поверхні стегна.

Травматичне ураження затульного нерва в новонароджених стається рідко й зумовлене надмірним відведенням стегон дитини при наданні акушерської допомоги, або тривалим перебуванням у такому положенні в порожнині матки. Клінічно проявляється специфічною позою дитини, у якій ноги відведені, зігнуті в колінних суглобах і повернуті назовні. Відзначають м'язову гіпотонію в уражених кінцівках. Відновлення функцій триває декілька тижнів.

Травматичне ураження сідничого нерва виникає в результаті травматичного ушкодження при внутрішньом'язових ін'єкціях і тромбозі сідничної артерії внаслідок введення аналептиків і кальцію хлориду в пупкову артерію з наступ­ним ішемічним некрозом в ділянці сідниць. Клінічно проявляється м'язовою гіпотонією ураженої кінцівки, відсутністю ахілового рефлексу, обмеженням рухів у пальцях і звисанням стопи, надалі — атрофією м'язів сідниці, задньої поверхні стегна, гомілки і стопи. Відновлення функції триває протягом декількох років.

ПОЛОГОВА ТРАВМА ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ

Розрив печінки зумовлений тисненням на неї голови під час народження при тазовому передлежанні. Макросомія і гепатомегалія — факторами, що сприя­ють такому ушкодженню. Розрив печінки призводить до утворення субкапсу-

лярноі гематоми. Клінічно проявляється млявістю дитини, блідістю шкіри, пост-геморагічною анемією, тахікардією, тахіпное, погіршенням смоктання, жов­тяницею. У правому верхньому квад­ранті передньої черевної стінки пальпують щільне утворення. Невеликі гематоми можуть перебігати безсимп-томио. Розрив капсули гематоми може призвести до шоку і летального наслідку.

Розрив селезінки часто супроводжує розрив печінки. Клінічно проявляється симптомами внутрішньої кровотечі. В області лівого підребер'я пальпують щільне утворення.

Крововилив у надниркові залози буває наслідком народження дитини в тазово­му передлежані. Однак гіпоксія і виутрішпьоутробпі інфекції також мо­жуть супроводжуватися крововиливом у надниркові залози. Формується клініка гіповолемічиого шоку, з різким зниженням артеріального тиску, блідістю шкіри, вираженою м'язовою гіпотонією аж до атонії, парезом кишок. Пальпаторно визначають утворення у фланку, над яким шкіра знебарвлюється. Можливий розвиток жовтяниці

Лікування. При травматичному ушкодженні м'яких тканин досить обробити садна або порізи 1 — 2% спиртовим розчином брильянтового зеленого або мети­ленового синього. У разі розривів і крововиливу у груднинно-ключично-соско-подібний м'яз показані спокій і іммобілізація шиї за допомогою коміра Шанца протягом місяця. Масаж ушкодженого м'яза і лікувальна гімнастика — по закінченні иеоиатального періоду. При переломах кісток черепа необхідна іммобілізація голови дитини на ватно-марлевому бублику, при переломах хребців іммобілізація залежить від місця і рівня перелому і включає застосуван­ня коміра Шанца і спеціальні гіпсові ліжка. Трубчасті кістки іммобілізують лан-гетою, а при переломі ключиці накладють пов'язку Дезо. Ведення кефалогема-томи зазвичай консервативне, однак при великій і напруженій кефалогематомі необхідна консультація нейрохірурга в зв'язку з тим, що кефалогематома, яка організувалася й осифікувалася, може призвести до асептичного некрозу

Дата добавления: 2015-06-26