Эвтаназия 3 страница

Мы должны рассмотреть, хотя бы очень кратко, возможность того, что эвтаназия, настоящая эвтаназия, не противоречащая требованиям справедливости или милосердия, будет легализована в более широкой сфере. Здесь мы подошли вплотную к проблеме злоупотребления. Многие люди хотят, и очень сильно, избавиться от своих престарелых родственников и даже от своих больных мужей и жен. Смогли бы какие-либо меры по защите больных запретить им изображать как эвтаназию то, что на самом деле выгодно им самим? И можно ли было бы помешать появлению актов, которые действительно были бы актами эвтаназии, но недопустимыми с моральной точки зрения потому, что они нарушают права пациента, который хотел жить или чьи желания были неизвестны.

Вероятно, самое большее, до чего мы можем идти, — это помочь пациентам заключить свой собственный контракт с врачами, сообщив, хотят ли они, чтобы им продлевали жизнь в случае мучительной неизлечимой болезни или бессознательности. Такой документ, как прижизненное завещание, кажется в высшем смысле разумным и наверняка позволил бы доктору, следующему ранее выраженной воле пациента, защититься от судебного дела против него со стороны родственников^[63]. Легализация активной эвтаназии, однако, другое дело. Помимо особого отвращения, испытываемого врачами к идее летальной инъекции, еще большую важность, быть может, имело бы сохранение психологического барьера по отношению к убийству. Более того, именно активная эвтаназия наиболее подвержена злоупотреблением. Гитлер не мог бы убить 275 тысяч людей по его программе эвтаназии, если бы пришлось ждать для них необходимого продлевающего жизнь лечения. Но есть другие возражения против активной эвтаназии, даже против добровольной активной эвтаназии. Прежде всего, было бы трудно предусмотреть процедуры, которые защитили бы людей от вынуждения дать такое согласие. И во-вторых, возможность активной добровольной эвтаназии могла бы изменить социальную жизнь в нежелательном направлении. Существующее положение таково, что люди ожидают, в большей или меньшей степени, что за ними будет уход, если они заболеют или станут старыми. Это одно из того хорошего, что у нас есть, но мы можем потерять это и без этого будет гораздо хуже. Может случиться так, что кто-то, наверняка нуждающийся в уходе за собой, позовет доктора и потребует своей собственной смерти. Нечто подобное могло бы быть благом в крайне бедном сообществе, где дети действительно страдают от недостатка пищи, но в богатых обществах, таких, как наше, это наверняка было бы духовным бедствием. Такие возможности должны сделать нас очень осторожными при поддержке большинства мер эвтаназии, даже тогда, когда моральные принципы, примененные к индивидуальному акту, не запрещают ее.

Перевод Л.Коноваловой

Приложение 2

Дэниэл Уиклер

Определение смерти: задача для философов?

I. Что такое смерть? И что такое жизнь, концом которой является смерть?

Как и в случае с другими философскими вопросами — Что такое справедливость? Что такое знание? — повседневная жизнь требует некоторого рода ответов, и мы делаем это приблизительно. Поиск точного понимания или радикального пересмотра обычных убеждений (например, что не существует знания) обычно ведут те, кого именуют “философы”, и эти мыслители работают над проблемами в спокойной изоляции, редко включающейся в события, идущие вне профессиональных исследований.

Иногда, однако, философские исследования вторгаются в жизнь и ее нужды, и требуют результатов для практических целей. В редких случаях философов просят представители закона или даже правительства применить их достижения. Определение смерти, в течение последних двух десятилетий потребовало такого внимания в США и Англии. Публичные дебаты о дефиниции смерти, ход которых будет описан здесь, возникли как результат развития скорее медицины, нежели философии. Тем не менее, философы вовлеклись в дискуссию. Результат взаимодействия философов, врачей, юристов и правовиков представляет случай не только для размышлений о том, что такое смерть, но и о том, какую роль профессиональные философы могут иметь в публичных обсуждениях этих проблем, и какого рода вопрос представляет собой определение смерти.

Эта статья представляет собой широкий обзор настоящей истории этих дебатов и его прогресс в медицине и праве. Большую часть этой статьи составляет философская критика этих дебатов, вместе с рассмотрением роли философов в построении публичного ответа на “философскую” проблему.

II. Определение смерти: усвоение прогрессивной технологии

Природа смерти — это, конечно, старый вопрос. Философы обсуждали его со времен Платона, а теологи еще раньше. Но современные дебаты об определении смерти отличаются по своему предмету обсуждения от прошлых тем, что те сосредотачивались не на сохранении жизни здесь, на земле, а на достижении вечного рая (или проклятия). Новые дебаты об определении смерти касаются именно того, что означает уходить из этой земной жизни, т.е. на том именно, какова та ключевая черта, которая отличает жизнь от смерти.

Вопрос о смерти, наоборот, также напоминает старые диспуты, хотя на этот раз среди врачей. Совершенно точный диагноз смерти невозможен по сию пору. Народные сказания рассказывают о людях, объявленных мертвыми и пришедших в сознание в гробу. Многие годы врачей призывали к ответу в популярной прессе при сообщениях о людях, просыпающихся в морге после того, как врачи признали их мертвыми.

Диагноз смерти, однако, вопрос второстепенный в современных дебатах. Врачи не могут придти к согласию, насколько аккуратно проводятся некоторые тесты; например, есть некоторое несогласие о том, можно ли диагностировать с определенностью смерть у новорожденных. Главный вопрос, однако, состоит в том, какое именно условие должны диагностировать врачи, когда они диагностируют смерть. Это — проблема определения смерти.

Вопрос, в свою очередь, возникает в ответ на серию открытий в медицинской практике и исследованиях. Первое — это рост знаний о некоторых болезненных состояниях, в частности в отношении диагноза окончательного прекращения функций мозга. Второе, породившее новые дебаты, — это развитие интенсивного ухода, который позволяет поддерживать признаки жизни у пациента — сердцебиение и дыхание — несмотря на коллапс его способности стихийно совершать эти функции. Эти успехи порождают новые стимулы и новое понимание обращения с такими безнадежно-больными пациентами. Третье — это успехи хирургии в трансплантации органов от одного человеческого существа к другому. Эти три достижения в технологии и технических знаниях привели к изменениям в практике медицины, которые вскоре пришли в конфликт с преобладающими нравами и понятиями.

Прогресс в диагнозировании. В 1959 году французский исследователь сообщил о диагнозе комы, состояния, в котором отсутствуют рефлексы среди всех измеряемых видов электрической активности. Комитет Гарвардской медицинской школы опубликовал сообщение на девять лет позднее (в 1968 г.), которое описывало точно такое же клиническое явление, называемое теперь мозговой смертью, эти статьи имели очень большое влияние на всю медицинскую практику. Эти работы установили условие мозговой смерти, которое обозначает потерю телом способности и к сознанию, и к поддержанию жизненных функций. Превалирующие этические стандарты и тогдашнее определение смерти, однако, ограничивали клиническое влияние нового знания. Продление жизни. Коль скоро врачи научились сохранять безнадежно-больных, даже пациентов с мозговой смертью, в течение недель, некоторые из них почувствовали обязанность делать это. Ибо эти пациенты рассматривались как живые, по той дефиниции смерти, которая преобладала в то время. Преобладающие этические стандарты требовали от врачей не упускать вмешательства, которые бы поддерживали этих пациентов в живых, даже если такая жизнь не стоила, по мнению врачей, того, чтобы ее спасать. Дышащие тела, без всякой надежды вообще на выздоровление, заселили палаты интенсивного ухода. Новая техника интенсивного ухода наряду с этическими стандартами тех дней и принятой дефиницией смерти, привела к медицинской практике, которая не была выгодна пациентам и которая использовала ресурсы, необходимые для других пациентов.

Трансплантации. Трансплантация жизненных органов была медицинским чудом, спасавшим жизнь многих, кто считался неизлечимым. Но спасая жизнь, она также переносила из тел доноров органы, необходимые для продолжения жизни. Этические правила, которые превалировали в начале трансплантации, и которые продолжают существовать сейчас, таковы, что врачи не могут приносить в жертву (т.е. убивать) одного пациента для того, чтобы спасти другого. Но успехи в хирургии потребовали, чтобы органы были взяты от пациентов, которые дышат. При тогдашней дефиниции смерти эти пациенты являются живыми, и умирают в результате трансплантации. Врачи, чье хирургическое искусство могло бы спасти безнадежных больных, буквально убивали тех пациентов.

Я описал эти виды развития в стиле, напоминающем известные образцы исторического объяснения. В этой картине система этических правил, таких как “сохраняй жизнь”, и медицинских понятий, таких как определение смерти, стали устаревшими перед лицом прогрессивной медицинской технологии. Действительно, они функционируют для того, чтобы сдерживать это развитие, и особенно в тех новых случаях прогресса в медицинском уходе, которые делают его возможным. Это создает трения между имеющейся технологической базой и этической и концептуальной суперструктурой. Результат, вытекающий из этого образчика объяснения, должен быть тот, что этические правила и медицинские концепты падают, давая дорогу новым правилам и концептам, которые находятся в гармонии, поощряют прогрессивную медицинскую технологию.

Работает ли этот вид объяснения на дефиницию смерти? И да, и нет. Результат очевиден для утвердительного ответа: дефиниция смерти, принятая медиками, государством и общественностью, действительно, изменилась, и результат, согласованный с клинической практикой, стал возможен благодаря прогрессу в медицинской технологии. Этические правила и убеждения, руководящие медицинской практикой, изменились в такой же степени. Более того, как будет описано ниже, пересмотр и эволюция этих концепций и правил еще недостаточна. Влияние новой технологии было не одноразовым событием, продолжающийся эффект прогресса и сейчас таит угрозу концептуальных и этических ревизий, которые должны быть сделаны, чтобы согласоваться с ним.

Тем не менее, я буду приводить аргументы против этого сверхупрощенного базисно-надстроечного подхода. Его дефект в том, что предполагается, что дефиниция смерти — что такое смерть — определяется отчасти тем, что полагают врачи, юристы и публика, и кроме того, тем, как они сами поступают. Противоположная точка зрения, конечно, такова, что дефиниция смерти — независимый вопрос, по которому все участники спора могли бы ошибаться. Первая из них близка по духу, возможно, интеллектуальным историкам, последняя, я буду доказывать, философам. В этом конкретном споре точка зрения философов имеет не просто академический интерес, т.к. философы сейчас играют роль, хотя и небольшую, в дебатах. Результатом этого взаимодействия может быть сложная и возможно бессвязная амальгама разных интеллектуальных традиций, стилей доказательства и понимания природы доказательства.

III. Переопределение смерти

Процесс, в ходе которого американская публика пришла к признанию нового определения смерти, длится около 15 лет. Смерть традиционно определялась в медицине и в законе как необратимая остановка дыхания и сердцебиения. Гарвардское сообщение 1968 г., упоминаемое ранее, предложило, чтобы “необратимая кома” была признана новым критерием смерти. Эта фраза, так же как многие из выражений этого доклада, была неудачной. В обычном языке “необратимая кома” означает постоянную потерю сознания, которая, как и в вегетативных состояниях, возможна и при неповрежденной функции мозга. Гарвардский комитет использовал эту фразу для того, чтобы обозначить особое условие, т.е. смерть мозга.

Мозговая смерть означает постоянную потерю всех функций мозга. Пациенты со смертью мозга не реагируют на внешние раздражения и не имеют опосредованных мозгом рефлексов. Они бессознательны. Их биологические функции зависят от интенсивного ухода, дыхание происходит только при вмешательстве медицинского вентилятора. При традиционном определении смерти эти пациенты рассматривались бы как живые, т.к. их дыхание и сердцебиение сохраняются. Введение критерия мозговой смерти, однако, классифицирует их как мертвых.

Предложение считать пациентов с мозговой смертью мертвыми было быстро принято медицинским сообществом и постепенно юристами и правоведами. Судьи использовали новую дефиницию при решении таких вопросов, как время и причина смерти. Один человек, например, был причиной того, что другой получил смерть мозга, напав на него, но после непродолжительного врачебного лечения человек заявил, что не он, а доктора были причиной смерти жертвы. Судья сослался на смерть мозга как на критерий смерти в обвинении против этого человека^[64].

В США определение смерти по закону есть дело, оставленное главным образом государственному правительству. Правовики берут свои решения как из доклада Гарвардского комитета, так и из статей во влиятельных юридических журналах, принимая различные версии, которые считают и смерть мозга, и традиционную остановку сердца узаконенными критериями смерти.

Результатом этих юридических постановлений и государственных законов были беспорядочные образцы дефиниций, которые варьировались географически. Буквально было возможным освободиться от смерти, если карета скорой помощи перевозила пациента со смертью мозга из штата с законом о мозговой смерти в штат без такого закона. Эти несоответствия были частично решены, когда национальный орган, Президентская комиссия по исследованию этических проблем медицины и биомедицинских и поведенческих исследований представила сравнительный доклад по проблеме и рекомендовала, чтобы все штаты приняли модель закона о мозговой смерти. Мозговая смерть теперь включена в критерий смерти в законы многих штатов.

Эти перемены в законе имеют тот же эффект, что и предписанный технологически-адекватной моделью. Новополученные знания о “необратимой коме” могли быть использованы, конечно, диагностическая аккуратность рассмотрения мозговой смерти была предусловием изменений в законе. Пациенты с мозговой смертью, коль скоро они могли быть объявленными мертвыми по закону и по новому медицинскому обычаю, не могли уже быть предметом ухода. Провозглашение мозговой смерти было достаточным оправданием для “вырывания затычки” и разрешения всем жизненным функциям прекратить действовать. Точно также, трансплантация органов могла использовать пациентов с мозговой смертью как доноров, при условии лишь согласия пациента перед смертью, или его близких родственников. То, что у этих пациентов прекращалось дыхание и циркулирование крови вследствие отнятия жизненных органов, было без последствий, коль скоро они были объявлены мертвыми.

Будущее дефиниции смерти, тем не менее, все еще не ясно. Ибо пересмотренная дефиниция смерти как содержащая смерть мозга не полностью отвечает нуждам ни тех, кто заботится о смертельно больных, ни тех, чьи органы трансплантируются. Законы о мозговой смерти могут облегчить прекращение заботы о некоторых пациентах в палатах интенсивного ухода, но в силу того, что закон требует, чтобы не оставалось никаких мозговых функций, пациенты в вегетативном состоянии остаются по закону живыми. Четкие различия, включая зависимость от вентилятора, существуют между такими пациентами и со смертью мозга, но для многих наблюдателей безнадежность этих условий представляет столь же настоятельную потребность для концептуальной ревизии, которая могла бы обозначить их как мертвых и следовательно, неподходящих предметов для дальнейшей медицинской помощи.

Акции трансплантации значительно выросли. Сложные пересадки органов, включая пересадку сердца, теперь стали достаточно общими, чтобы по-прежнему ожидать, что право выбора лечения будет принадлежать самому пациенту. Растущая волна трансплантации сделает необходимым большое число органов. Это в свою очередь повысит интерес к пациентам, которые не отвечают стандартам закона о мозговой смерти. Пересадка от этих пациентов органов по закону — проблематична, по тем же причинам, что и те, которые препятствовали пересадке от пациентов с мозговой смертью несколько лет назад, т.е. что хирурги должны быть технологически виновны в смерти доноров. Последующая ревизия дефиниции смерти, чтобы может быть включить в нее пациентов в вегетативном состоянии, могла бы помочь облегчить нехватку органов.

Перевод Л.Коноваловой

Приложение 3

Збигнев Шаварский

Дата добавления: 2015-06-04