Синдром нарушения регуляции программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов

06.03.14.

Префронтальная кора – это третичные зоны, они формируются позже всего. Лобная кора надстраивается над всеми образованиями мозга, а также она обеспечивает мозг активностью и регулятивными способностями.

Нарушения, приводящие к лобному синдрому – ранения, ЧМТ, новообразования.

Префронтальные отделы выполняют произвольную регуляцию, а именно:

1. Формируют намерение, в соответствии с которыми определяется цель действия и прогнозируется конечный результат

2. Осуществляется выбор средств, необходимых для достижения результата

3. Происходит контроль за выполнением программы, а также коррекции полученного результата. (если условия программы изменяются)

4. Сравнивается достигнутый результат с тем, что предполагалось получить.

Существует большое количество детерминант, которые определяют варианты лобного синдрома. Это может быть локализация опухоли в префронтальных отделах величина поражения, присоединение различных клинических симптомов, касающихся мозга, возраст больного и его преморбидные особенности. Одним из ведущих признаков в лобном синдроме является диссоциация между сохранностью непроизвольного уровня активности и недостаточностью в произвольной регуляции психических процессов. Примером диссоциации может быть такой феномен как полевое поведение и феномен откликаемости (при выходе из комнаты, больной вместо открывания двери, открывает дверь рядом стоящего шкафа). Состояние психических процессов больного при нейропсихологическом исследовании лучше всего наблюдать, если исследовать не самого больного, а соседа по палате. Потому что больной обычно непроизвольно включается в обследование, где и может демонстрировать патологию при непроизвольном выполнении ряда заданий.

Первое, что можно увидеть – нарушение:

1. Произвольного контроля и регуляции деятельности при выполнении инструкций заданий, где необходимо строить программу действий и производить контроль за ее выполнение. Тогда у больного можно увидеть комплекс расстройств в интеллектуальной, мнестической и двигательной сфере.

В лобном синдроме особое место играет регуляторная апраксия (апраксия целевого действия). Это нарушение можно видеть в таких экспериментальных задачах как выполнение условных двигательных реакций. Больному предлагаются следующие задания: если вы услышите, что я стукну по столу раз – поднимите правую руку, два – левую; НО реализация этого упражнения грубо искажается не смотря на то, что больной повторяет инструкцию м и понимает, что от него требуется. У больного формируется стереотип движения рук. Если же сменить последовательность стимулов, то больной все равно продолжает реализовывать стереотипную последовательность. В более грубых случаях, больной может продолжать стереотип движений даже после того как стимулы прекращаются (даже после того, как удары прекращаются).

Еще одним вариантом нарушения двигательной программы могут быть эхопраксии. Это когда в ответ на один удар больной выполняет одно постукивание, а на два – два и т.д. И если необходимо поменять руки, то больной эту программу выполнить не может. На вербальном выполняет, а реализовать не может.

Такие же нарушения можно наблюдать и при выполнении больным других двигательных заданий (пробы Хэда).

Апраксия целевого действия наблюдается при выполнении двигательных программ, которую еще также можно квалифицировать как нарушение регулирующей функции речи. Больной усваивает и повторяет инструкции, но это не является тем рычагом с помощью которого необходимо осуществить контроль и коррекцию двигательных функций, т.е. другими словами вербальные и двигательные компоненты разделяются. При более грубых формах больной повторяет инструкцию, НО не выполняет это действие, мотивируя это тем, что он это сделал. Это еще раз подтверждает тот факт, что нарушение произвольной регуляциих и деятельности говорит о тесной взаимосвязи и это можно еще наблюдать с помощью такого симптома как инактивность (волевая составляющая деятельности).

Инактивность можно часто наблюдать в организации поведения и выполнении движений и действий на их различных этапах. Так на этапе формирования намерения, инактивность проявляется в том, что больной, если и встречается в выполнение заданий, то замещает необходимую инструкцию стереотипом или эхопраксией. Если же больной принимает инструкцию, то инактивность можно видеть на этапе формирования программ исполнения. То есть начинает выполнять правильно, а заканчивает стереотипом. Также на этапе сравнения можно видеть инактивность, то есть когда сравнивают образец и полученный результат.

Таким образом для префронтального лобного синдрома характерно:

· нарушение произвольной организации деятельности,

· нарушение регулирующей роли речи

· инактивность в поведении и в выполнении заданий

Перечисленные дефекты можно наблюдать в двигательной, интеллектуальной, мнестической и речевой деятельности.

В интеллектуальной сфере нарушается целенаправленная ориентировка в условиях задач и программ действий, необходимых для выполнения мыслительной операции. Примером может быть выполнение больным счётных серийных операций на вычитание (от 100 отсчитать по 3). Больным доступна операция вычитания, но в условиях серийного счёта выполнение этого задания сводится к стереотипиям, например: 100-3=97, 87,77,67.

Для этих больных характерным является нарушения в наглядно-мыслительной деятельности. Это можно наблюдать, попросив больного объяснить, что нарисовано на картинке, объяснить суть картинки, больной же из общего содержания картинки «выхватывает» какую-то деталь и дальше высказывает предположение о содержании этой картинки, не осуществляя коррекции своего предположения с истинным содержанием данной картинки.

Мнестическая деятельность больных нарушается в таких её характеристиках как произвольность и целенаправленность. Чаще всего у этих больных отсутствуют первичные нарушения памяти, но им очень сложно запоминать и поддерживать запоминание и переключаться с одного задания на другое. Если такого больного попросить выполнить методику 10 слов, то он легко запоминает и воспроизводит от 4 до 5 знаков и при первом предъявлении этих знаков он легко справляется с заданием. Но при повторном предъявлении не улучшаются его показатели, больной инертно воспроизводит те же результаты 4-5 слов и поэтому кривая заучивания имеет форму плато, что говорит об инактивности мнестической деятельности.

В речевой деятельности тоже наблюдается инактивность, речь больных обеднена, нет речевой инициативы, преобладают стереотипы и штампы, несодержательные высказывания, эхолалии. Как правило, эти больные не могут самостоятельно составить рассказ на заданную тему, а при воспроизведении рассказа обычно соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана. Перечисленные нарушения речи определяются как речевая аспонтанность и динамическая афазия.

При поражении левой лобной доли наблюдается нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой деятельности и снижение речевой инициативы.

Если локализация поражения в правой лобной доле – наблюдается расторможенность речи, речевой поток, обилие речи и готовность больного к анализу, объяснению своих ошибок, что обычно является квазилогичным (нелогичным). Также у этих больных правополушарных наблюдается резонёрство.

Дата добавления: 2015-06-04