Мотивация

Чего психоанализ требует от пациента

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

ЧАСТЬ 4

Проблемы тренингового анализа

Тщательная проработка интерпретаций переноса

Реальные отношения между пациентом и аналитиком

Ранние объективные отношения

Природа и происхождение реакций переноса

Фаирбаирн (1958), Гринакре (19666), Гунтрип (1961, гл. 18), Хартманн, Крис и Лоевенштейн (1946), Клейн (1952), Нунберг (1932, 1951), Зегал (1964, гл. I).

– 425 –

А. Фрейд (1965), Гринакре (1958, 1960), Хоффер (1952 1949), Малер (1963), Спитц (1965), Винникот (1957).

Александер (1957), Экетейн и Фридман (1957), Кайзер (1957), Рексфорд (1966), Зелинз (1957).

Гринсон (19656), Крис (1956а, б), Нови (1962), Сте­варт (1963).

Балинт (1948, 1954), Бернфельд (1962), Г. Бибринг (1954), Экетейн (1955, 1960а), б), А. Фрейд (1950а), Ги­тельсон (1954), Гловер (1955), Гринакре (1966а), Гро­тайн 1954), Займанн (1954), Каирус (1964), Лэмпл де Круут (1954), Нахт, Лебовики и Илаткайн (1961), Нил­сон (1954), Вейгерт (1955).

После того, как был обсужден анализ сопротивле­ния и переноса, следует остановиться на психоаналити­ческой ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить многие из процедур и процессов, которые мы уже описывали, с другой, имею­щей свои преимущества точки зрения. Сводя воедино взаимоотношения аналитика и окружающей обстанов­ки, мы можем получить дополнительный взгляд на уни­кальную силу психоаналитической ситуации как терапевтического инструментария. Более того, это может предо­ставить нам еще один случай сделать более ясными сложные отношения трех основных элементов: пациент, аналитик и окружающая обстановка. Хотя их отноше­ния являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, стоит исследовать отдельно каждый из этих трек компо­нентов психоаналитической ситуации. Мы как бы спра­шиваем себя: каков вклад каждого из них и как каж-

– 426 –

дый из них влияет на психоаналитическую ситуацию? (В книге Стоуна, 1961 содержится большое количество ссылок на литературные источники по этому вопросу.)

Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в пси­хоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лече­ния. Любопытство и желание понять должны быть до­полнены невротическим страданием, чтобы дело не огра­ничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми свя­заны тревоги и чувства вины; он должен захотеть по­тратить значительное количество денег и времени, от­казаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы, в поисках более быстрых резуль­татов, многие пациенты добиваются краткой психотера­пии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психо­аналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и мно­жество конфликтов в психоаналитических и психиатри­ческих кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводя­щих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психо­аналитическая терапия» Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Гойхманн (1950), представляли собой краткие манипулятивные терапевти­ческие советы, но тем не менее претендовали на психо­анализ. Критику этих попыток см. Эсслер (1950; 1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевти­ческими эффектами. Во многих случаях модификации

– 427 –

и отклонения от психоанализа могут быть хороши, по­скольку удовлетворяют нуждам пациента (Гилл, 1954). Фрейд (1919а) предсказывал, что когда-нибудь мы бу­дем вынуждены осквернить «чистое золото» психоана­лиза примесями для того, чтобы лечить большее числа пациентов (с. 168). Однако, когда психоанализ модифи­цируется для того, чтобы ослабить поддающееся ана­лизу сопротивление пациента или удовлетворить мате­риалистические цели терапевта, тогда страдают оба: и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к пей психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым про­ведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возраста­ющему числу взрослых (Раппопорт, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве паци­ента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвиже­ния, для обучения или из любопытства, следует рас­сматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проана­лизирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрес­сивные состояния, которые возникают в курсе аналити­ческого лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациен­том и аналитиком, которые вызывает аналитическая си­туация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа,

– 428 –

это не означает, что мы ждем от него, что он будет ре­агировать сдержанно, проявляя самообладание, или ве­село в болезненных ситуациях, описанных выше. Совер­шенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую си­туацию. Оральные характеры, угнетенные этими им­пульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддержи­вать. Они склонны прерывать лечение путем какого-ни­будь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологи­ческая покорность пациента с расстройством мазохист­ского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без измене­ний и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отноше­ний к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более тщательно во втором томе.

Дата добавления: 2015-06-04