Шкала Апгар

Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии

	Антенатальный статус
Гипоксия	Патологический ацидоз	Гиперкапния

Ишемия мозга

Ангио-патия

Дефицит сурфак-танта

Дефицит АДФ

Низкие резервы надпо-чечников

Расстрой-ства гемостаза

Иммуно-дефицит

Угнет. ЦНС

ПФК венозный застой

Апноэ

Коллапс АД

Сладж

Водно- электролитный дисбалланс

Поврежде-ние мембран

Отек мозга

ДН

ОПН

СН

ОНН

ЯНЭК

Анемия

Гн.-сеп. осл.

Тромбоз Геморрагии

ПОН

Синдром дисадаптации сердечно-сосудистой системы включает:

§ неонатальную легочную гипертензию и персистирование фетальных коммуникаций.

§ транзиторную дисфункцию миокарда с или без ишемических некрозов и сниженной, нормальной или даже повышенной сократительной функцией сердца.

§ расстройства ритма.

Критерии диагностики асфиксии.

Шкала Апгар позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выражении от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.

Шкала Апгар Таблица № 1

Признак
Цвет кожи	Цианотичная или бледная	Туловище розовое, конечности цианотичные	Розовая на туловище и конечностях
Сердцебиения	Отсутствуют	Брадикардия (менее 100/мин)	Более 100/мин
Дыхание	Отсутствует	Редкое, неритмичное	Хорошее, ритмичное, крик
Мышечный тонус	Атония	Слабое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на санацию рото- и носоглотки)	Реакции нет	Гримаса	Кашель и/или чиханье

Оценка ребенка по шкале Апгар проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий

Течение.

При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-7 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 бал­лов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потре­бовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки по­лиорганного поражения), потребовавшие инфузионной тера­пии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.

Основными критериями тяжести асфиксии должны быть:

1) ответ на адекватную терапию

2) течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.

Таким образом, оконча­тельно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной ком­нате, а по окончании раннего неонатального периода.

Клиническая картина

Среднетяжелую асфиксию констати­руют в том случае, когда нормальное дыхание не установи­лось в течение 1 минуты после рождения, но частота сердце­биений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначитель­ный, реакция на раздражение слабая. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут — 4-7 баллов (синяя асфиксия). В первые минуты жизни отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной актив­ности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожден­ных (особенно часто — автоматической ходьбы, опоры, ползанья по Бауэру). Крик малоэмоциональный. Кожный покро­в цианотичен, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеет. Нередко при этом сохраняется акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца, ослабленное дыхание, наличие проводных разнока­либерных хрипов. Дыхание после затяжного первичного ап­ноэ — ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины.

Обычно в первые часы жизни синдром угнетения сменяет­ся гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тре­мор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздра­женный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гипересте­зия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При этом могут наблюдаться снижение или уг­нетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мы­шечная гипотония или дистония. Описанные нарушения явля­ются функциональными и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удов­летворительным к концу раннего неонатального периода.

Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется следу­ющим: пульс при рождении - менее 100 ударов в минуту, ды­хание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, имеет­ся мышечная атония. Реакция на носовой катетер отсутству­ет. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0-3 балла (белая ас­фиксия).

Состояние ребенка при рождении расценивается как край­не тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиоло­гические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при актив­ной оксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или во время родового акта, что при начавшихся внутриутробно дыхательных движениях способствует аспирации околоплод­ных вод с меконием.

Клиника затяжной острой асфиксии близка к шоку 2 ст. Кож­ные покровы приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» — более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение цент­рального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности оно может и повышаться). В неврологичес­ком статусе имеются признаки комы или ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адина­мия, арефлексия, атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных движений выражено участие вспомогательной мускула­туры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глу­хие, иногда их удается выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности характерно увеличение границ относительной сердечной ту­пости. Над легкими выслушиваются проводные и влажные разнокалиберные хрипы (следствие аспирации) на фоне ос­лабленного дыхания (следствие ателектазов).

При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особен­но характерная для детей, перенесших хроническую внутри­утробную гипоксию, а при аускультации — слабая перисталь­тика кишечника. Могут быть признаки динамической ки­шечной непроходимости, обусловленные ишемией и метабо­лическими расстройствами.

На фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная симптоматика, выбухание большого родничка; не­редко отмечается судорожный синдром при сохранении мы­шечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2-3-х суток появ­ляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (ча­ще всего Бабкина, Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хвата­тельные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное ды­хание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы.

Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробно­го развития, наличием сопутствующих заболеваний и ослож­нений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания.

Отличительными признаками острой асфиксии, возник­шей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, явля­ются:

1) более тяжелое состояние при рождении;

2) большая частота родового травматизма;

3) выраженность неврологических проявлений вследствие антенатального и интранатального повреждения ЦНС;

4) более частое поражение легких и более тяжелое течение РДС вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный де­фицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая частота геморрагического синдрома, обуслов­ленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудис­той проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов, наруше­нием коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, сни­жением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более выражены при рождении и длительно сохраняют­ся расстройства водно-электролитного баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность к кислородотерапии в сочета­нии с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность к диуретикам в первые сутки жизни при более редком развитии выраженной олигурии;

10) частое сочетание с внутриутробными инфекциями и склонность к септическому течению интра- и постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатии

Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипо­ксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.

Осложнения.

Существуют две группы осложнений: ран­ние (развиваются в первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы ослож­нений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке представлены ранние и поздние осложнения по системам:

Рисунок

Диагностика

Асфиксию диагностируют на основании оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, а также динами­ки основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному сле­жению за состоянием ряда жизненно важных функций орга­низма и параметров гомеостаза.

Клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг.

Основные и вспомогательные лабораторные и инструментальные исследования, их диагностическая и дифференциально - диагностическая ценность.

Клинический мониторинг включает:

а) учет массы тела (2 ра­за в сутки);

б) динамические записи об изменении клиничес­кого состояния ребенка (неврологический, соматический статус);

в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ;

г) учет получаемого объема жидкости (питание, инфузионная терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и углеводов);

д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс);

е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного баланса каждые 6-8 ч;

ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом «белого пятна».

Аппаратный мониторинг включает регистрацию ЧСС, пока­зателей артериального давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный мониторинг:

а) гематокрит, гемоглобин, ко­личество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбо­цитов, цветовой показатель и лейкоцитарная формула;

б) КОС (рН, BE, pCO₂, рО₂);

в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окрас­кой и микроскопией мазка по Граму;

г) клинический анализ мочи;

д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, об­щего белка, билирубина и его фракций, активность трансаминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния,

е) осмолярность крови и мочи;

ж) коагулограмма;

з) копрограмма;

и) рентгенограмма грудной клетки и живота.

Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Не­обходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лаборатор­ный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, каль­ция, показателей «красной крови», КОС.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию при рождении, а также с острыми кровопотерями (в том числе при травмах вну­тренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, поро­ками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внут­ричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что упомянутые заболе­вания могут приводить к асфиксии, ассоциироваться с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто встречаются синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у не­доношенных — синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

АВС-реанимация новорожденных в родильном доме.

Асфиксия новорожденных — терминальное состо­яние, выведение из которого требует использования обще­принятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусст­венной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:

D - Drags ― введение лекарственных средств.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных

Дата добавления: 2015-06-04