Отечественные методы нейропсихологического обследования детей

//-- 19.2.1. Общие положения --//
Нейропсихологическое исследование нарушений психических функций, изменения их развития в результате различных повреждений мозга, в силу своей уникальности и специфики, дает богатый материал для понимания как структурного состава психических функций, динамики их изменений в разные возрастные периоды, так и связи этих функций с отдельными зонами мозга и интегративной работой мозга.
Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, выделяет основные ее виды.

1. Нормативная возрастная диагностика – выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.
2. Клиническая диагностика – диагностика, стремящаяся к определению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.
3. Симптоматическая диагностика – изучение симптомокомплексов детского развития как внешних признаков.

Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика, основной принцип которой заключается в переходе от симптоматической к клинической (Выготский Л. С., 1984).
Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологическая диагностика, разработанная в рамках теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.
Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихологической диагностики при тестировании детей – прямой, связанный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный, связанный с сопоставлением полученных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.
Первый из них предполагает проведение общего нейропсихологического обследования детей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Выпадение того или иного звена психической функции, в этом случае, дает представление о том, какие психические процессы обусловлены работой пораженного участка мозга в соответствующем возрасте. Этот вариант диагностики направлен в первую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск нейропсихологического фактора, характеризующего наличие конкретного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.
Такой методологический подход был многократно апробирован на взрослых и позволил получить огромное количество экспериментальных фактов о связи работы отдельных участков мозга с теми или иными психическими процессами, об интегративном принципе работы ряда мозговых структур при обеспечении целостных форм психической активности – психической деятельности, поведения.
В то же время результаты различных исследований показали, что одинаковые по локализации поражения у взрослого и ребенка часто сопровождаются несходными по внешнему проявлению нарушениями, а одинаковые по проявлению нарушения могут возникать при поражении разных участков мозга у взрослого и ребенка.
Однако накопление клинического материала и использование нейропсихологического подхода позволили, с одной стороны, раскрыть особенности нарушения психических процессов при поражении различных мозговых структур не только у взрослых, но и у детей и, с другой – приблизиться к пониманию механизмов, лежащих в основе неодинакового проявления этих изменений на разных этапах онтогенеза (Симерницкая Э. Г., 1985).
Стало понятно, что особое значение для интерпретации результатов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психических процессов у детей, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает сравнение результатов обследования:

а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы;
б) полученных у детей разных возрастных групп;
в) ребенка и взрослого человека.

В первом случае применяемый сравнительный анализ позволяет сделать заключение о состоянии психических функций у конкретного ребенка в соответствии с возрастной нормой.
Во втором случае – сделать выводы о возрастной динамике изменений, как в структуре психических функций, так и в функциональных возможностях различных участков мозга.
В третьем случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет выяснить вопрос о степени сформированности и специфике формирования тех или иных психических процессов.
При локальных поражениях мозга сравнение расстройств, возникающих при одной локализации мозгового поражения в разные возрастные периоды, дает возможность понять, вовлекается ли данный участок мозга в обеспечение психической функции в данный возрастной период, а если вовлекается, то в какой степени и в каком качестве.
В случае отсутствия локальных поражений сравнительный метод позволяет обнаружить тонкие отклонения в формировании психических функций и мозга ребенка, связанные, например, с минимальными дисфункциями.
С методологической точки зрения описанная выше картина нарушений психических функций в разные возрастные периоды и отличие этих нарушений от нарушений у взрослых людей связана со становлением нейрофизиологических и психических функциональных систем. Структура и функции этих систем различны у взрослого и ребенка. Динамика их развития у детей связана сначала с генерализованным, а затем все более дифференцированным, локальным вовлечением в работу различных участков мозга (нейрофизиологические системы).
Это, в свою очередь, отражается на содержании и продуктивности работы психических функциональных систем, динамика развития которых идет по пути все более усложняющегося синтеза отдельных психических свойств и качеств в целостные единицы. Происходит переход от развернутых форм осуществления психических функций к свернутым, от фиксации на частных характеристиках к использованию обобщенных свойств. Это, в свою очередь, предполагает разные типы организации функциональных систем, иной характер внутри– и межсистемных связей у взрослого и ребенка, у детей в разные периоды возрастного развития.
//-- 19.2.2. Клиническая диагностика --//
Следует выделить некоторые закономерности проявления нейропсихологических симптомов и синдромов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга, которые необходимо учитывать при нейропсихологической диагностике.
Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что они, по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого, характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка. Опухоль занимает большую территорию и может охватывать две или три смежные доли. В связи с этим оценку локализации приходится соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
Клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозга не вызывают серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.
Возникающие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например, при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее (например, при нейроинфекциях).
Локализация мозгового повреждения влияет на выраженность клинических проявлений у детей. При поражениях коры и левополушарных структур (у праворуких) она меньше, а при поражении субкортикальных и правополушарных структур значительно выше. В последних случаях симптоматика нарушений в значительной степени схожа с той, которая наблюдается у взрослых.
Различия в симптоматике, возникающие между детьми и взрослыми, меняются с возрастом и по-разному проявляются при поражениях левого и правого полушарий. В случае левого полушария с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится менее выраженной и нетипичной. В случае правого полушария – симптоматика проявляется тем грубее, чем младше ребенок.
Наличие резидуальных проявлений повреждения головного мозга (в первую очередь наиболее поздно созревающих, ассоциативных отделов) у детей может приводить к отставленному эффекту в проявлении расстройств психических функций. Они возникают в полной мере в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны мозга начинают активно включаться в работу (обычно в школьном возрасте).
Перечисленные закономерности выпадения и восстановления церебральных функций в детском возрасте вносят определенную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных (Вассерман Л. И. и др., 1997; Семенович А. В., 2003; Симерницкая Э. Г., 1985).
//-- 19.2.3. Нейропсихологическая диагностика индивидуальных различий психического развития детей --//
Этот вид диагностики связан с выявлением индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, и направлен на получение данных, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку в процессе обучения.
В этом случае на первый план выступают такие методы обследования, которые ориентированы на выявление многофакторного состава синдромов (метасиндромов), характеризующих степень сформированности психических функций и степень зрелости их мозговой основы. Это позволяет оценить:

• степень сформированности психических функций ребенка и провести анализ вклада различных отделов мозга в текущее состояние психических функций;
• динамику формирования психических функций и провести анализ более активного или менее активного участия различных отделов мозга в обеспечении психических функций на конкретном этапе возрастного развития.

Знание роли разных мозговых структур в психических процессах дает возможность проводить анализ интегративной работы всего мозга в целом в разные возрастные периоды.
При диагностике индивидуальных особенностей психического развития ошибки, допускаемые ребенком при выполнении заданий, оцениваются как симптомы несформированности, указывающие на функциональную незрелость тех или иных отделов мозга. Сопоставление этих симптомов с аналогичными у взрослых, возникающими при поражении мозга, позволяют провести качественную оценку, то есть определить связь между несформированным звеном психической функции и соответствующим отделом мозга.
Количественная оценка проводится при сопоставлении результатов обследования с возрастной нормой, позволяет выяснить степень выраженности симптома по сравнению с нормой и сделать вывод о наличии или отсутствии отставания в формировании различных звеньев психических функций и созревании соответствующих зон мозга.
//-- 19.2.4. Методики нейропсихологического обследования детей --//
В отечественной нейропсихологии разработан ряд методик нейропсихологического обследования детей. По своей методологической направленности они основываются на принципах теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия и представляют собой те или иные модификации либо всей «Схемы нейропсихологического обследования высших психических функций», либо отдельных заданий.
Модификации, как правило, были связаны с необходимостью учета детского возраста.
Существует ряд требований к методикам, используемым в работе с детьми. В частности:

• в них должна учитываться возрастная доступность процедуры тестирования. В каждом конкретном случае набор заданий, предъявляемых ребенку, должен соответствовать его «умственному возрасту», а их выполнение в минимальной степени зависеть от интеллектуальных возможностей ребенка;
• задания, включаемые в обследование, должны охватывать основные категории высших психических функций, но при этом продолжительность обследования должна быть краткой, доступной ребенку;
• необходимо наличие возрастных нормативов выполнения заданий.

А. Н. Корнев (1997) отмечает, что при подборе методик следует соблюдать следующее правило: нужно использовать такие задания, которые доступны для выполнения не менее чем 75 % детей предыдущей (по отношению к «умственному возрасту» обследуемого) возрастной группы. Например, если с заданием справляются 75 % детей 6 лет, то использовать его уместно применительно к детям 7 лет и старше.
Отечественные методики нейропсихологического обследования детей можно разделить на две основные группы:

1) методики общего нейропсихологического обследования;
2) методики экспресс-диагностики.

Методики общего нейропсихологического обследования включают задания, направленные на анализ состояния разных психических функций, и адаптированы к детскому возрасту.

Разные варианты таких методик, в том числе включающие альбомы со стимульным материалом, подготовили: Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Глозман Ж. М. и др., 2006; Корнев А. Н., 1997; Марковская И. Ф., 1993; Семенович А. В. и др., 1998; Цветковой Л. С., 1997; Фотекова Т. А., Ахутина Т. В., 2002; Шкловский В. М. и др., 2006, и др.
Методики экспресс-диагностики предполагают относительно кратковременную процедуру обследования той или иной психической функции. Чаще всего в них включаются задания, направленные на исследования памяти, которая рассматривается как интегративная функция, имеющая тесные межфункциональные связи с другими психическими функциями. Это позволяет при ее обследовании составить представление и о состоянии целого ряда других психических процессов.
К экспресс-методикам можно отнести методику «Лурия-90» (Симерницкая Э. Г., 1991), «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994).
Имеются также методики исследования уровня развития ребенка на ранних этапах онтогенеза с указанием возрастных нормативов (Скворцов И. А. и др., 2002).

Дата добавления: 2015-06-04