Восстановление понимания речи при сенсорной афазии

Стимулирование письменной речи.

Восстановление коммуникативной фразовой речи.

Восстановление фразовой речи.

Методы специфичны в зависимости от варианта динамической афазии. При той из них, когда имеются нарушения операций глубинного синтаксирования, восстановление фразовой речи проводится за счёт составления «ядерных» фраз, имеющих синтаксическую модель типа субъект+предикат или субъект+предикат+объект. Такие фразы строятся по простым сюжетным картинкам с привлечением внешних опор – фишек. Предикат как порождающий центр фразы маркируется особенно ярко. Затем, с помощью вопросов, стрелок или других способов маркировки, проводится экстериоризация его грамматико-смысловых связей. Постепенно число фишек должно сворачиваться, а способ порождения глубинной синтаксической структуры фразы переходит в умозрительный план.

При том варианте динамической афазии, когда глубинная структура фразы остаётся сохранной, а экспрессивный аграмматизм проявляется в неспособности совершать поверхностные грамматические трансформации, используются такие методы обучения как:

улавливание грамматических искажений в специально деформированных текстах;

выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;

дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола;

восполнение в словах пропущенных грамматических элементов;

составление фраз по сюжетным картинкам, ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически;

пересказ простого текста;

стимулирование к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций;

стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе числа слов, заимствованных из вопросов;

раскладывание серий последовательных картинок, соответственно заключённому в них сюжету.

Наиболее адекватной формой проведения занятий в рамках данного раздела восстановительного обучения являются групповые занятия, причём с «клубной» окраской, позволяющей создавать ситуации непосредственного и, что важно, эмоционально окрашенного общения.

Используются универсальные для психолого-педагогической практики методы.

Синдром сенсорной афазии является следствием поражения верхних отделов левой височной доли. Основной механизм этой афазии – нарушение сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематического слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифференцированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком (оппозиционные фонемы б-п, т-д, к-г и др.). В более грубых случаях нарушается дифференцирование гласных звуков. Дефект восприятия звуков речи ведёт к нарушению устной и письменной речи, а главное – к глубокому изменению семантической структуры речи, и прежде всего к нарушению значения и предметной отнесённости слова, что ведёт к нарушению понимания речи.

Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить восстановление всех пострадавших сторон речи и главным образом понимания.

Восстановительное обучение начинается с восстановления невербального общения с больным, с установления контакта с ним. Нередко у этих больных бывает логоррея (многословие), обильная и непродуктивная речь, которую необходимо затормозить. Прямое запрещение не даёт результатов, поэтому больного включают в невербальную деятельность. Начинается всё с предметной деятельности: трудовой, игровой, учебной.

Выполняя конкретные невербальные действия, начинают постепенно усваивать и речь, сопровождающую его деятельность. Одновременно ведётся работа над осознанием речевых инструкций, связанных с бытовой ситуацией (Принесите тетрадь, проходите к столу, садитесь). Эти инструкции подкрепляются действиями больного и картинками. Чтобы добиться осознанного отношения к словам и фразам, создаются условия для обратной афферентации и осознанности произношения. Для этого слова записываются на магнитофон, даются для прослушивания больному, делаются попытки вызвать на них эмоциональную реакцию. Затем эти слова и фразы даются ему для прочтения.

Основными методами первой стадии обучения являются:

1 .Невербальные методы: рисование, конструктивная деятельность, игры, классификация предметных картинок, «четвёртый лишний», методика Шульте и др., общение с помощью рисования, работа над «жестовой речью», пение, музыкотерапия, распознавание эмоций по фотографиям.

2 .Вербально-невербальные методы: а) краткие реплики, связанные с действиями больного; б) связь предметных действий с инструкциями психолога (логопеда).

Психологическая сущность этих методов заключается в переключении внимания с нарушенной речи на сохранную невербальную деятельность, в организации общего и вербального поведения, включении невербальных форм поведения в коммуникацию.

На второй стадии переходят к обучению слушания речи. Сначала больного учат слушать короткие тексты и избирательному к ним отношению. После чтения короткого текста больной должен выбрать соответствующую ему сюжетную картинку из трёх. Для облегчения восприятия проводится введение в контекст. Инструктор сообщает, о чём будет рассказ. После обучения умению слушать и узнавать тексты больного начинают обучать пониманию отдельных предложений из отработанных текстов, а затем и слов.

Метод интонации используется на ранних стадиях ВО.

В третьей стадии специальной задачей становится выделение отдельных слов из собственной речи больного. Поскольку при сенсорной афазии остаётся более сохранной общая смысловая сфера слова, в то время как предметная отнесённость не нарушается, работу по дифференциации слов из фраз следует начинать с вычленения не конкретных слов, а тех, которые несут обобщённое значение, обозначают целую группу предметов. Такой задаче отвечают методы по классификации предметов по определённым группам. Сначала задание выполняется по образцу, а затем по словесной инструкции, в которой содержится «сигнальное» слово, подлежащее выделению и осознанию.

Описанные методы восстановления понимания речи создают лишь первоначальную основу для преодоления центрального дефекта при сенсорной афазии – нарушения фонематического слуха.

На четвёртой стадии обучения ставится основная задача – восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Работа над звуком становится предметом специального осознанного анализа, непосредственный анализ речи замещается заново выработанным сознательным анализом звукового состава слова. Это возможно при включении в работу, которую раньше выполнял лишь слуховой анализатор, кинестетической и оптической систем, с одной стороны, и опоры на смыслоразличительную функцию звуков речи – с другой.

Основным методом является введение звука в систему, т.е. соотнесение звука с его артикуляцией с опорой на его оральный образ с одновременным осознанием его буквенного обозначения, с одной стороны, и осознание смыслового значения звука посредством опоры на предметные картинки – с другой. Сначала вся серия операций проделывается инструктором, и только затем в неё постепенно включается больной, выполняя операции по образцу. Для этого берётся знакомое слово, из него инструктор выделяет первый звук и произносит его отдельно и в слове, подкрепляет свои операции буквой из разрезной азбуки. Выделенная буква называется отдельно, так и в слове; всё это подкрепляется манипуляциями с составленным из букв словом, при этом внимание больного обращается на оральный образ произносимого звука. После закрепления заданной программы больному предлагается самостоятельная работа по выделению первого звука из заданного слова. Для этого: а) больному даётся картинка с изображением знакомого ему предмета и его названия, б) он должен из заданных 2-3 букв выбрать ту, с которой начинается слово, в) подложить её под картинку, г) с закрытыми глазами тактильно найти нужную букву среди других, д) отыскав её, он смотрит на губы инструктора, показывающего оральный образ звука без его громкого произношения, е) больной имитирует нужную позицию губ и языка, проверяет в зеркале правильность этой позиции и только потом называет выделенную букву.

Одновременно проводится серия упражнений для закрепления отработанных звуко-букв: название буквы записывается на магнитофон, прослушивается больным и соотносится с нормальным звучанием; буква записывается в тетрадь, подчёркивается в разных словах текста, подписывается под предметными картинками, вписывается в слова, где она пропущена. Такие упражнения создают почву для выполнения серии операций, в которой требуется идти от слова и звука к букве, а не от предмета и буквы к звуку, как в предыдущем действии. Для этого больному: а) даётся звучащее слово, б) из него выделяется первый звук и произносится несколько раз отдельно и слитно, в) больной должен узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу, г) он «настраивается» на звук – имитирует оральный образ, д) находит нужную картинку, е) после чего выбирает глазами и на ощупь нужную букву и называет её.

Если первая система операций построена в направлении предмет-слово-буква–звук, то вторая серия имеет обратное направление: слово-звук-предмет-буква-звук. Выполнение всех этих операций без пропуска приводит больного к нужному действию – звукоразличению: сначала к называнию буквы, затем к узнаванию звука.

Особенно важно довести до понимания больного смыслоразличительную роль звуков. Для этого полезны упражнения со словами, отличающимися одним начальным звуком (каша – паша - Даша – наша – ваша - Саша – чаша и д.т.). Важнейшее значение эта работа приобретает на поздних этапах восстановления звукоразличения, когда переходят к восстановлению различения близких по звучанию звуков: б-п, т-д, к-г и др. На этом этапе необходима опора на смысл и выделение звука из слова (крот-грот, балка-палка и др.). Начинать надо с выделения звуков из слов, далёких по своему звучанию: б-р (бак-рот), л-ж (лужа –жук) и др.

На пятой стадии обучения переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста. В этот период работают над восстановлением не общего узнавания текста (фразы, слова), а осознанного и точного его понимания. Это начинается с количественного и качественного анализа слышимой фразы с опорой на сюжетные картинки. Прослушав фразу больной должен подсчитать количество составляющих её слов и выложить соответствующее количество фишек, затем найти соответствующую её содержанию картинку, снова прослушать фразу и уже соотнести каждое слово с соответствующей картинкой, положив фишку на каждый её элемент. Предъявляемые фразы увеличиваются и усложняются. Позднее включаются приёмы, способствующие узнаванию отдельных сюжетных картинок со слов.

Восстановление звукоразличения и понимания речи с самого начала идёт параллельно с восстановлением написания и чтения, выступающих в качестве одной из опор для осознания звуко-буквенной основы звучащего слова.

Дальше работа направлена на соотнесение графической формы слова (фразы, текста) со звуковой их формой, записанной на магнитофон. В конце широко применяется метод озвученного чтения, который использует одновременное включение зрительного и акустического восприятия текста и внутреннее его проговаривание (чтение). Больной одновременно слушает, видит написанный текст и прочитывает его.

Следует отметить, что запись материала на магнитофоне в работе с сенсорной афазией, прослушивание его и соотнесение со зрительной формой того же материала является одним из важнейших методов в восстановительном обучении.

20. Сенсорная аграфия и методы её преодоления

Нарушение фонематического слуха ведёт к нарушению звуко-буквенного анализа. В этих случаях написание может быть либо совсем распавшимся и тогда больной не может написать ни одной буквы ни слова как самостоятельно, так и со слуха. В менее выраженных случаях написание этих больных изобилует литеральными и иногда вербальными парафазиями, звуки заменяются по фонематическому правилу. Например, у больного 37 лет с высшим образованием произошло нарушение мозгового кровообращения в средней мозговой артерии. Диагноз: сенсорная афазия, аграфия, алексия. Под диктовку предложение: «Я учусь читать и говорить» написал так: «а уушушь чидать и коворить».

Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, её фонематического слуха.

Центральным дефектом является практический распад всех видов написания, и прежде всего со слуха.

В клинической картине обнаруживаются или полная утрата к написанию, или грубые литеральные параграфии, представляющие собой замену оппозиционных звуков в акустическом восприятии.

В психологической структуре написания нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения и вторично нарушается лингвистический уровень – все его подуровни: звуки, слова, предложения, тексты. Сохранным остаётся психологический уровень организации и реализации написания (намерение, замысел, мотивы).

Контрольные функции за написанием также нарушаются вторично, из-за дефектов фонематического слуха.

Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии: в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: а) слуховое написание, б) самостоятельное написание, в) списывание относительно сохранно, но оно также нарушается; оно превращается в побуквенное списывание или копирование.

Основным принципом обучения в этом случае является использование сохранных анализаторов: зрительного, кинестетического и речедвигательного в качестве опоры. Создание новой афферентирующей системы сохранных анализаторов эффективно влияет на восстановление нарушенной функции. В работу постепенно подключаются остаточные возможности акустического анализатора для нормализации написания в пределах возможного.

Центральной задачей ВО является восстановление чёткого осознания каждого отдельного звука, умение выделить его из целого звучащего слова. Эта задача является общей для восстановления и написания, и устной речи. Работа по восстановлению двух функций проводится параллельно.

Первая стадия обучения направлена на умение слушать и слышать речь, вычленять и опознавать сначала целые тексты, затем целые предложения, позже – умение выполнять вербальные инструкции и выделять отдельные слова из предложенного текста.

На второй стадии проводится обучение знанию букв, так как при грубой форме сенсорной аграфии часто утрачивается знание букв. После обучения знанию и называнию нескольких, наиболее частотных букв больных обучают узнаванию звуков со слуха, но работа над дифференцированным восприятием звука идёт через слово методом соотнесения звучащего слова с соответствующей картинкой и с графическим изображением этого слова по схеме: звучащее слово – предмет – написанное слово. Больному даётся на слух слово, он должен найти соответствующую картинку и затем выбрать написанное слово среди 3-5 слов, лежащих перед ним, выделить первую букву, соотнести её со звуком, затем найти букву в разрезной азбуке, записать её по памяти и в конце записать целое слово. Закреплению связи между звуком и графемой служит целый ряд упражнений: 1) выбор буквы в разрезной азбуке, 2) запись буквы в тетради, 3) подчёркивание её в заданном тексте, 4) выбор реальных предметов или картинок, наименование которых начинается с отрабатываемой звуко-буквы, 5) вписывание недостающих букв в слове.

На третьей стадии предметом специального обучения становится восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Начинается работа по восстановлению собственно письменной речи. Сначала обучают знанию буквы, т.е. её называнию, узнаванию со слуха с помощью определённых методов. Применяется метод ощупывания объёмных букв: больной, услышав звук, находит нужную букву, ощупывает её, записывает, затем подкладывает её под нужную картинку, название которой начинается с этой буквы. Работа ведётся по схеме: звук – ощупывание – запись буквы, т.е. на основе кинестетических и оптико-моторных навыков. Ведётся также работа по восстановлению аналитического написания путём восстановления обобщённого восприятия звуков. Одним из методов является ориентация больного на позиционные отношения звуков внутри слова. Больного обучают различению не чистых звуков: т, д, к, г, а всевозможных вариантов их звучания (та, те ту, кю, ото, ого, ди, дя).

На четвёртой стадии обучения важнейшей задачей является восстановление способности к звукоразличению внутри слова и на её основе – восстановление написания целых слов. Эффективным приёмом здесь является вынесение количественной и качественной структуры слова. Больному даётся картинка с изображением предмета, (явлений, действий), наименование которого представляет простое слово, состоящее из 1-2 слогов. Под картинкой дана готовая количественная схема слова (в виде квадратиков или чёрточек). Больной сначала слушает наименование предмета, затем повторяет его. И только после этого он начинает вычленять каждый звук, входящий в состав слова, используя для этого зеркало, оральный образ звука. Каждый выделенные звук он последовательно вписывает в соответствующий квадратик; постепенно анализируемые слова усложняются. Со временем больной начинает анализировать состав слова самостоятельно и с качественной стороны.

Описанный приём работы, состоящий из операций: 1) слушание слова, 2) его повторение, 3) вычленение первого звука с опорой на зеркало, 4) оральный образ, 5) вычленение последующего звука, 6) запись каждого звука в клетке, 7) соотнесение звука с буквой, 8) запись буквы по памяти – использует материализованные средства в качестве опоры и является одним из эффективных способов восстановления написания слов.

Например, если до этого больной писал предложение: «Сапожник – он шьёт сапоги», следующим образом: «Сабожник – они шёт собаки», то после четвёртой стадии он это предложение стал писать правильно.

С целью нормализации протекания процесса написания позже подключается в работу дефектный акустический анализатор. Для этого включаются разнообразные упражнения по звукоразличению с помощью магнитофона: полезны диктанты звуков и слов, записанных на магнитофон с анализом обнаруженных ошибок, письменной их отработкой. Только после максимального успеха восстановления процессов звукоразличения, умения писать буквы и слова переходят к восстановлению устной речи и написания.

21. Оптическая алексия и методы её преодоления

Нарушение чтения из-за дефектов оптического анализа и синтеза буквенных знаков наступает при поражении теменно-затылочных и затылочных отделов левого полушария. Оптическая алексия часто идёт в синдроме оптической агнозии или оптико-пространственных нарушений и нередко – в синдроме оптико-мнестических расстройств. Эта форма нарушения чтения радикально отличается от всех форм алексий, идущих в синдроме речевых нарушений: оптические расстройства чтения идут, как правило, на фоне сохранной речи. Известны два вида этой формы алексий: вербальная и литеральная. Центральным дефектом при литеральной алексии является распад чёткого значения отдельных букв. Больные с трудом узнают буквы, путают их по оптически близким признакам, неправильно воспринимают их пространственную ориентацию или не узнают совсем. Нередки случаи, когда правильное восприятие отдельной буквы внутри слова нарушается из-за соседства других букв. При этом особенно грубо нарушается восприятие букв внутри рукописных слов, где все буквы слиты воедино с помощью промежуточных волосных линий. Ошибка заключается в невозможности выделения их специфических особенностей, отличающих букву от любой другой; буква теряет своё значение.

Вторым видом алексии является вербальная алексия. В этих случаях возникают трудности при чтении слов. Больной правильно читает все буквы в слове, но не может их объединить в единое целое, не узнавая слова и схватывая его отдельную часть, он замещает его прочтение догадкой о смысле. Нередко оптическая алексия протекает и при участии нарушенных речевых процессов. Тогда на первый план выступают трудности соотнесения буквенных знаков с их звуковой характеристикой: больной утрачивает значение буквы, забывает её наименование, путает наименование близких по оптическому рисунку букв. Графема в этом случае распадается как понятие, как результат сложной речевой организации оптического материала. Нарушение взаимодействия речи и зрительного восприятия ведёт к оптико-мнестической алексии, при которой центральным дефектом выступает амнезия на буквы и слова при чтении. У больных невосприимчивость к микрознаку (й-и, ц-и, щ-ш, ъ-ь), к пространственно-ориентированным буквам (е-э, в-д, Е-З, м-ш), а также упрощение буквы вследствие её уподобления (б-о-а, н-п-ш-щ, р-д-у).

При этих формах алексии нередко возникает угадывающее чтение. Так при оптико-мнестической алексии может оказаться эффективным метод озвученного чтения, использующий сохранность узнавания написанных букв, слов по их звучанию. Благотворно использование при обучении контекста слов, предложений.

Приведём пример оптической и оптико-мнестической алексии. У больной 43 лет удалили арахноидэндотельому теменно-затылочной области. В нейропсихологической картине отмечались: расстройства пространственного гнозиса и праксиса, оптическая акалькулия, алексия и аграфия, элементы семантической афазии. Нарушение чтения проявлялось по типу оптической и оптико-мнестической алексии. Из 40 предъявленных для чтения слов больная ошибочно прочла 17 (42% ошибок). Узнавание букв со слуха практически оставалось не нарушенным. Например, буква В для неё была похожа на Б; буква Н – «похожа на А, но палочка посередине, непонятно»; слово Москва – прочла как маска, правда – как продавец.

Иногда оптическая алексия проявляется лишь в замедлении темпа чтения. Чтение приобретает произвольный характер, становится аналитическим, послоговым, и тогда особенно чётко проявляется угадывающее чтение. В этом случае контекст значительно влияет на скорость и точность чтения.

Методы восстановительного чтения при всех видах оптической алексии одинаковы, поскольку они направлены на преодоление дефектов в оптическом восприятии знака. Однако применяемые методы имеют и существенные различия, связанные с разновидностями нарушения восприятия буквы и слова. Центральной задачей ВО чтению, нарушение которой идёт в синдроме предметной и буквенной агнозии, а также оптико-пространственных расстройств, является восстановление обобщённого восприятия буквенных знаков, с одной стороны, и процесса тонкого дифференцирования сходных по своей конструкции букв – с другой.

На первой стадии обучения чтению ведётся работа над восстановлением восприятия отдельной буквы и её узнавания. Начинают с восстановления умения узнавать буквы, далёкие по своему оптическому рисунку (с-н, а-в, о-ч и др.). Нужно выполнять последовательную серию операций. Больному даётся буква. Сначала он пытается вспомнить и воспроизвести её моторный образ написанием её рукой в воздухе без участия зрения в этом процессе. Затем он записывает букву в тетрадь, находит её среди других букв, ощупывает, сравнивает с другими – зрительно и кинестетически, называет нужную букву, находит и подчёркивает её в тексте, подчёркивает наиболее часто встречающиеся и знакомые ему слова, начинающиеся с этой буквы. Это умение закрепляется в ряде упражнений.

От анализа конструкции букв, далёких по своему оптическому рисунку, больного переводят к методу подробного анализа букв, близких по своей структуре (О-С, К-В, Ж-К). Параллельно применяется метод вербального анализа конструкции сравниваемых букв с выделением общего и отличающего в их рисунке. Этот анализ подкрепляется ощупыванием соответствующих букв, нахождением их среди других путём ощупывания с закрытыми глазами, а также упражнениями, в которых больные отвечают на вопрос, что нужно сделать, чтобы из буквы Б получить букву Р или из буквы В букву Р и т.д.

На второй стадии переходят к восстановлению чтения слогов и слов на основе полученных на первой стадии знаний. Сначала чтение слогов и слов опирается на написание букв в воздухе, помогающее найти её значение, узнать её, а также на оральный образ её произношения. Узнаванию букв и слов при чтении помогает метод чтения цветных слов, при котором каждая буква в слове написана разным цветом. Опора на цвет является дополнительной афферентацией, способствующей дифференциации букв внутри слова.

Задачей третьей стадии является восстановление точности и скорости чтения. Здесь используется вся система методов, обеспечивающая положительное влияние контекста на точность и быстроту чтения. Слова подбираются с высоким уровнем контекста (знакомые, высокочастотные, строчки из стихов). Однако пользоваться этим нужно осторожно, так как можно привести к угадывающему чтению и это может стать препятствием для восстановления аналитического чтения.

Указанные методы обеспечивают восстановление чёткого, константного и обобщённого образа буквы, что способствует восстановлению чтения и его автоматизации.

Дата добавления: 2015-06-04