Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 2 страница




 

Абер­ра­ция без су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний дли­тель­но­сти цик­ла

 

Абер­ра­ция мо­жет так­же воз­ни­кать при ми­ни­маль­ных или да­же во­все не за­мет­ных из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти цик­ла и при нор­маль­ной или сни­жен­ной час­то­те сер­деч­но­го рит­ма. По-ви­ди­мо­му, пер­вый та­кой слу­чай был опи­сан в 1913 г. сэ­ром То­ма­сом Льюи­сом [259], оп­ре­де­лив­шим это яв­ле­ние как «не­ста­биль­ный блок» нож­ки Пуч­ка Ги­са. В на­стоя­щее вре­мя ис­поль­зу­ет­ся мно­же­ст­во дру­гих тер­ми­нов, в том чис­ле «ин­тер­мит­ти­рую­щая бло­ка­да нож­ки пуч­ка», «тран­зи­тор­ная бло­ка­да нож­ки пуч­ка», «не­по­сто­ян­ная бло­ка­да нож­ки пуч­ка», «об­ра­ти­мая бло­ка­да нож­ки пуч­ка», «час­тот­но­за­ви­си­мая бло­ка­да нож­ки пуч­ка» и «час­тот­но­за­ви­си­мая абер­ра­ция» {161, 172, 179, 223, 224, 260—262]. Хо­тя точ­ные циф­ры по­ка не из­вест­ны, абер­ра­ция это­го ти­па, без со­мне­ния, до­воль­но обыч­на для за­бо­ле­ва­ний серд­ца, при­чем опи­са­ны абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды как пра­вой, так и ле­вой нож­ки [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260— 263]. Од­на­ко в от­ли­чие от абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го и длин­но­го цик­лов здесь, без­ус­лов­но, пре­об­ла­да­ет кар­ти­на бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Кли­ни­че­ское зна­че­ние абер­рант­но­сти это­го ти­па прак­ти­че­ски то же, что и у дру­гих ти­пов, но по срав­не­нию с абер­рант­но­стью дли­тель­но­го цик­ла она да­же в боль­шей сте­пе­ни оз­на­ча­ет на­ли­чие су­ще­ст­вен­ной па­то­ло­гии про­во­дя­щей сис­те­мы и слу­жит пред­вест­ни­ком по­сто­ян­но­го бло­ка нож­ки пуч­ка Ги­са. Прак­ти­че­ски все из­вест­ные слу­чаи опи­са­ны у боль­ных с серь­ез­ным за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260—263].

На рис. 4.15, Г, 4.15, Б, 4.18, В, 4.20, А и 4.22, Б пред­став­ле­ны ти­пич­ные слу­чаи ин­тер­мит­ти­рую­ще­го бло­ка пра­вой и ле­вой но­жек пуч­ка Ги­са без из­ме­не­ний (или при ми­ни­маль­ных из­ме­не­ни­ях) дли­тель­но­сти ос­нов­но­го цик­ла при нор­маль­ной фи­зио­ло­ги­че­ской час­то­те рит­ма серд­ца. Как и при дру­гих ти­пах абер­рант­но­сти [179, 180], по­яв­ле­ние и ис­чез­но­ве­ние абер­рант­ных ком­плек­сов это­го ти­па на­блю­да­ет­ся при раз­ной дли­тель­но­сти цик­ла. Кро­ме то­го, стой­кие при­зна­ки бло­ка нож­ки обыч­но по­яв­ля­ют­ся сра­зу же; сте­пень абер­рант­но­сти варь­и­ру­ет лишь ми­ни­маль­но или во­все не из­ме­ня­ет­ся (см. рис. 4.15, Г, 4.20, А и 4.22, Б). Од­на­ко в не­ко­то­рых слу­ча­ях воз­мож­ны ее су­ще­ст­вен­ные ва­риа­ции. На­при­мер, как по­ка­за­но на рис. 4.18, Г, один из двух цик­лов в 0,76 с за­кан­чи­ва­ет­ся же­лу­доч­ко­вым ком­плек­сом нор­маль­ной фор­мы, а дру­гой — об­на­ру­жи­ва­ет не­ко­то­рое за­паз­ды­ва­ние тер­ми­наль­но­го зуб­ца S, ука­зы­ваю­щее на не­пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки. Уве­ли­че­ние цик­ла сверх 0,76 с при­во­дит к даль­ней­ше­му уси­ле­нию абер­ра­ции, что за­вер­ша­ет­ся кар­ти­ной пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки см. рис. 4.18, А, Б и В).

 

 

 

Рис. 4.22. За­пись, По­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­ри­ро­ва­нии боль­но­го 70 лет с ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью, ос­лож­нен­ной пред­серд­ной эк­то­пи­ей и по­ли­морф­ной абер­рант­но­стью вслед­ст­вие бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

А — бра­ди­кар­дия си­ну­со­во­го уз­ла и арит­мия пре­ры­ва­ют­ся тре­мя преж­де­вре­мен­ны­ми воз­бу­ж­де­ния­ми пред­сер­дий (воз­бу­ж­де­ния I, 3 и 5) по ти­пу би­ге­ми­нии. Воз­бу­ж­де­ния в кон­це ко­рот­ких цик­лов (1, 3 и 5), как и воз­бу­ж­де­ния в кон­це дли­тель­ных цик­лов (7, 8 и 9), об­на­ру­жи­ва­ют пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки пуч­ка. Воз­бу­ж­де­ния в кон­це по­стэк­то­пи­че­ских цик­лов (2, 4 и 6), про­ме­жу­точ­ных по сво­ей дли­тель­но­сти, по­ка­зы­ва­ют не­пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки. Б — си­ну­со­вый ритм с при­зна­ка­ми че­ре­до­ва­ния не­пол­ной и пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки, ко­то­рое не.свя­за­но яв­но с из­ме­не­ни­ем дли­тель­но­сти цик­ла, при­чем ко­ле­ба­ния дли­тель­но­сти цик­ла в сред­нем не пре­вы­ша­ют 0,04 с. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

 

 

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские де­тер­ми­нан­ты абер­ра­ции

 

Абер­рант­ность, воз­ни­каю­щая при ми­ни­маль­ных из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти цик­ла или без ка­ких бы то ни бы­ло из­ме­не­ний, оз­на­ча­ет, что рас­про­стра­няю­щий­ся им­пульс встре­ча­ет на сво­ем пу­ти тка­ни с ва­риа­бель­ной реф­рак­тер­но­стью на про­тя­же­нии все­го сер­деч­но­го цик­ла или боль­шей его час­ти. Это до­воль­но труд­но объ­яс­нить толь­ко на ос­но­ва­нии за­ви­си­мых от дли­тель­но­сти цик­ла из­ме­не­ний реф­рак­тер­но­сти или диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла.

Вы­ше бы­ли пе­ре­чис­ле­ны фи­зио­ло­ги­че­ские и фар­ма­ко­ло­ги­че­ские фак­то­ры, спо­соб­ные по­вли­ять на мем­бран­ный по­тен­ци­ал и реф­рак­тер­ность не­за­ви­си­мо от дли­тель­но­сти цик­ла. Учи­ты­вая пре­иму­ще­ст­вен­ное воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции это­го ти­па у боль­ных с, серь­ез­ным за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца или про­во­дя­щей сис­те­мы, осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет уде­лить из­ме­не­ни­ям элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств, свя­зан­ным с ише­ми­ей и па­то­ло­ги­че­ски­ми про­цес­са­ми. Из­ме­не­ния, на­блю­дае­мые в ише­ми­че­ских и по­ра­жен­ных тка­нях серд­ца, в це­лом пред­рас­по­ла­га­ют к уве­ли­че­нию реф­рак­тер­но­сти на про­тя­же­нии все­го сер­деч­но­го цик­ла. Это под­твер­жда­ет­ся су­ще­ст­во­ва­ни­ем в из­ме­нен­ном мио­кар­де боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва кле­ток с по­ни­жен­ным диа­сто­ли­че­ским по­тен­циа­лом, уси­лен­ным ав­то­ма­тиз­мом и ва­риа­бель­ным уве­ли­че­ни­ем ре­по­ля­ри­за­ции, по­сколь­ку та­кие из­ме­не­ния об­лег­ча­ют про­хо­ж­де­ние рас­про­стра­няю­ще­го­ся им­пуль­са на уча­ст­ках с низ­ким по­тен­циа­лом в те­че­ние все­го сер­деч­но­го цик­ла не­за­ви­си­мо от его дли­тель­но­сти. До­пол­ни­тель­ным фак­то­ром яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ние реф­рак­тер­но­го пе­рио­да, пре­вы­шаю­щее дли­тель­ность ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.6). Эти фак­то­ры вме­сте с ос­лаб­ле­ни­ем за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла (см. рис. 4.13 и 4.14) и уве­ли­че­ни­ем вре­ме­ни, не­об­хо­ди­мо­го для ус­та­нов­ле­ния но­вой ста­биль­ной дли­тель­но­сти (см. рис. 4.13), уси­ли­ва­ют и про­дле­ва­ют де­прес­сив­ное влия­ние на про­ве­де­ние и реф­рак­тер­ность, свя­зан­ную с ре­по­ля­ри­за­ци­ей, да­же при очень не­боль­ших из­ме­не­ни­ях час­то­ты рит­ма. Еще од­ним фак­то­ром мо­жет быть из­ме­не­ние ре­ак­тив­но­сти мио­кар­да, ана­ло­гич­ное по­ка­зан­но­му на рис. 4.3, Б, так как оно спо­соб­ст­ву­ет за­мед­ле­нию про­ве­де­ния да­же при не­зна­чи­тель­ном умень­ше­нии мем­бран­но­го по­тен­циа­ла в лю­бой мо­мент сер­деч­но­го цик­ла.

Важ­ную роль иг­ра­ет влия­ние ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов. Ряд ос­нов­ных кар­дио­ак­тив­ных пре­па­ра­тов, осо­бен­но ан­ти­арит­ми­ки в вы­со­кой кон­цен­тра­ции (на­при­мер, амио­да­рон и хи­ни­ди­но­по­доб­ные пре­па­ра­ты), вы­зы­ва­ют из­ме­не­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, ре­ак­тив­но­сти мио­кар­да, про­ве­де­ния и диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла, спо­соб­ст­вуя раз­ви­тию абер­ра­ции как во вре­мя ре­по­ля­ри­за­ции, так и в фа­зу 4. Уси­ле­ние или ос­лаб­ле­ние та­ких эф­фек­тов при раз­лич­ных кон­цен­тра­ци­ях пре­па­ра­тов при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию ва­риа­ций фор­мы QRS, не­за­ви­си­мо от дли­тель­но­сти цик­ла. Та­кие пре­па­ра­ты при­ме­ня­ют­ся глав­ным об­ра­зом у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца, что мо­жет скры­вать по­тен­ци­аль­ное зна­че­ние их по­боч­но­го дей­ст­вия из-за си­нер­гиз­ма эф­фек­тов пре­па­ра­тов и влия­ния элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, свя­зан­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем.

На рис. 4.19, Б, 4.20, А и 4.21 схе­ма­ти­че­ски пред­став­ле­ны два воз­мож­ных ме­ха­низ­ма воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ций про­ве­де­ния из-за де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4, ко­то­рые не за­ви­сят от дли­тель­но­сти цик­ла. Оба ме­ха­низ­ма уже об­су­ж­да­лись в свя­зи с абер­рант­но­стью дли­тель­но­го цик­ла. Пер­вый ме­ха­низм уча­ст­ву­ет в ус­ко­ре­нии де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток од­но­вре­мен­но с уг­не­те­ни­ем ре­ак­тив­но­сти во­вле­чен­ных тка­ней (см. рис. 4.19, Б и 4.21); вто­рой — пред­по­ла­га­ет воз­бу­ж­де­ние ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток в тот мо­мент, ко­гда они уже в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни пре­тер­пе­ли бы­ст­рые из­ме­не­ния по­тен­циа­ла пе­ред спон­тан­ной ак­ти­ва­ци­ей (т. е. вбли­зи по­ро­го­во­го уров­ня по­тен­циа­ла; см. рис. 4.20), и спо­со­бен дей­ст­во­вать да­же в нор­маль­ном серд­це. По­сколь­ку эти ме­ха­низ­мы обес­пе­чи­ва­ют раз­ви­тие ано­ма­лий про­ве­де­ния в от­сут­ст­вие су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний ос­нов­но­го цик­ла, они по­зво­ля­ют объ­яс­нить раз­ли­чия в фор­ме ком­плек­сов QRS, за­мы­каю­щих 0,76-се­кунд­ные цик­лы на рис. 4.18, Г. Так как даль­ней­шее уве­ли­че­ние цик­ла (свы­ше 0,76 с) при­во­дит к по­сте­пен­но­му уси­ле­нию абер­ра­ции (см. рис. 4.18, А—-В) и у боль­но­го от­ме­ча­ют­ся так­же преж­де­вре­мен­ные же­лу­доч­ко­вые воз­бу­ж­де­ния с при­зна­ка­ми бло­ка ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, это под­твер­жда­ет за­клю­че­ние о том, что раз­ли­чия в фор­ме двух ком­плек­сов QRS на рис. 4.18, Г от­ра­жа­ют из­ме­не­ние уров­ня диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла в пра­вой нож­ке вслед­ст­вие ва­риа­бель­но­сти де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4. На рис. 4.19, Б по­ка­за­на ин­тер­мит­ти­рую­щая бло­ка­да ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, ко­то­рая со­про­во­ж­да­ет­ся преж­де­вре­мен­ны­ми же­лу­доч­ко­вы­ми ком­плек­са­ми с при­зна­ка­ми бло­ка­ды пра­вой нож­ки; это пред­по­ла­га­ет, что дан­ная кар­ти­на обу­слов­ле­на ва­риа­бель­но­стью уси­ле­ния ав­то­ма­тиз­ма, но уже в сис­те­ме ле­вой нож­ки.

За­пи­си на рис. 4.12, по­лу­чен­ные на пре­па­ра­те па­пил­ляр­ной мыш­цы че­ло­ве­ка при ре­гу­ляр­ной сти­му­ля­ции с пе­рио­дом 1000 мс, да­ют не­сколь­ко не­обыч­ный при­мер воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ций вслед­ст­вие из­ме­не­ний элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств по­ра­жен­ных тка­ней серд­ца без из­ме­не­ния дли­тель­но­сти цик­ла. На всех трех фраг­мен­тах вид­но, что ре­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 3 по­тен­циа­ла дей­ст­вия пре­ры­ва­ет­ся спон­тан­ной преж­де­вре­мен­ной де­по­ля­ри­за­ци­ей (см. рис. 4.12, воз­бу­ж­де­ния а, б и в). Экс­т­ра­воз­бу­ж­де­ние «а» при­во­дит к раз­ви­тию абер­рант­но­го рас­про­стра­няю­ще­го­ся от­ве­та (абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла), а в мо­мент при­хо­да воз­бу­ж­де­ний «б» и «в» уро­вень по­тен­циа­ла ока­зы­ва­ет­ся столь низ­ким, что воз­ни­ка­ют лишь ло­каль­ные от­ве­ты. По­стэкс­тра­си­сто­ли­че­ские воз­бу­ж­де­ния (ком­плек­сы 1, 2 и 3) так­же ха­рак­те­ри­зу­ют­ся умень­ше­ни­ем ам­пли­ту­ды и Vmах, а их про­ве­де­ние, по-ви­ди­мо­му, за­мед­ле­но. Ес­ли бы по­доб­ные из­ме­не­ния про­ис­хо­ди­ли в со­от­вет­ст­вую­щих час­тях про­во­дя­щей сис­те­мы, они со­про­во­ж­да­лись бы абер­ра­ци­ей. По­сколь­ку преж­де­вре­мен­ные от­ве­ты «б» и «в» не спо­соб­ны рас­про­стра­нять­ся в ос­таль­ных об­лас­тях серд­ца и вы­звать экс­т­ра­сис­то­лу, ко­то­ра­я по­влия­ла бы на ос­нов­ной ритм, из­ме­не­ния фор­мы по­стэкс­тра­си­сто­ли­че­ских ком­плек­сов 2 и 3 вос­при­ни­ма­ют­ся как воз­ни­каю­щие в от­сут­ст­вие из­ме­не­ний дли­тель­но­сти цик­ла.

Опи­сан­ное вы­ше из­ме­не­ние фор­мы ком­плек­са QRS яв­ля­ет­ся, ве­ро­ят­но, ва­ри­ан­том абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла, так как пер­вый по­стэк­то­пи­че­ский цикл ко­ро­че ин­тер­ва­ла ме­ж­ду ос­нов­ны­ми воз­бу­ж­де­ния­ми из-за преж­де­вре­мен­но­го от­ве­та. Хо­тя при­чи­ны из­ме­не­ния ха­рак­те­ри­стик по­стэк­то­пи­че­ских ком­плек­сов не­яс­ны, наи­луч­шее объ­яс­не­ние, по-ви­ди­мо­му, за­клю­ча­ет­ся в том, что реф­рак­тер­ность в по­ра­жен­ном мио­кар­де мо­жет зна­чи­тель­но пре­вы­шать пе­ри­од за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции, а преж­де­вре­мен­ные от­ве­ты спо­соб­ст­ву­ют еще боль­ше­му за­мед­ле­нию про­цес­са вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти.

 

Абер­рант­ность сме­шан­но­го ти­па

 

Из ска­зан­но­го ра­нее сле­ду­ет, что ос­нов­ные ти­пы абер­рант­но­сти мож­но объ­яс­нить в рам­ках ка­ко­го-ли­бо од­но­го ме­ха­низ­ма или, во вся­ком слу­чае, од­но­го глав­но­го ме­ха­низ­ма. Та­кое обоб­ще­ние спра­вед­ли­во для боль­шин­ст­ва слу­ча­ев абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла, осо­бен­но в нор­маль­ном серд­це. Од­на­ко это, ве­ро­ят­но, в це­лом не­при­год­но для объ­яс­не­ния абер­ра­ций, на­блю­дае­мых в от­сут­ст­вие су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний дли­тель­но­сти цик­ла, или в слу­ча­ях воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ции раз­ных ти­пов у од­но­го и то­го же боль­но­го (см. рис. 4.17 и 4.22). В та­ких слу­ча­ях при­хо­дит­ся пред­по­ла­гать на­ли­чие од­но­вре­мен­но двух иди не­сколь­ких ме­ха­низ­мов.

Од­но­вре­мен­но­му про­яв­ле­нию двух (или бо­лее) ме­ха­низ­мов абер­ра­ции, по-ви­ди­мо­му, спо­соб­ст­ву­ет су­ще­ст­во­ва­ние слож­ной взаи­мо­свя­зи не­сколь­ких элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских пе­ре­мен­ных. Это, в ча­ст­но­сти, от­но­сит­ся к свя­зи ме­ж­ду де­по­ля­ри­за­ци­ей в фа­зу 4 ав­то­ма­ти­че­ских кле­ток, диа­сто­ли­че­ским по­тен­циа­лом, дли­тель­но­стью по­тен­циа­ла дей­ст­вия и про­ве­де­ни­ем [56]. Де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 вы­зы­ва­ет сни­же­ние ко­неч­но-диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла ав­то­ма­ти­че­ских кле­ток с по­сле­дую­щим умень­ше­ни­ем ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­лов дей­ст­вия во­вле­чен­ных во­ло­кон и уг­не­те­ни­ем про­ве­де­ния, что пред­рас­по­ла­га­ет к абер­рант­но­сти дли­тель­но­го цик­ла [56, 238—241]. Так как вре­мен­ные ха­рак­те­ри­сти­ки ре­по­ля­ри­за­ции и дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия за­ви­сят так­же от ве­ли­чи­ны по­тен­циа­ла (см. рис. 4.3, А, 4.7 и 4.14), умень­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла при де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 мо­жет вли­ять на эти пе­ре­мен­ные (см. рис. 4.19, Б) и, сле­до­ва­тель­но, на раз­ви­тие абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла. Точ­нее го­во­ря, по­сколь­ку от­ве­ты, ини­ции­ро­ван­ные в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах, ха­рак­те­ри­зу­ют­ся со­кра­ще­ни­ем ран­ней и уве­ли­че­ни­ем! тер­ми­наль­ной ста­дии ре­по­ля­ри­за­ции, ус­ко­ре­ние де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 так­же мо­жет соз­дать ус­ло­вия, бла­го­при­ят­ные для абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла. Ес­ли де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 про­те­ка­ет бес­кон­троль­но и ко­неч­но-диа­сто­ли­че­ский по­тен­ци­ал сни­жа­ет­ся до дос­та­точ­но низ­ко­го уров­ня, то из­ме­не­ния ре­по­ля­ри­за­ции в от­но­ше­нии вре­ме­ни и по­тен­циа­ла мо­гут раз­ви­вать­ся та­ким об­ра­зом, что мак­си­маль­ный диа­сто­ли­че­ский по­тен­ци­ал нач­нет умень­шать­ся, за чем мо­жет по­сле­до­вать об­щая ги­по­по­ля­ри­за­ция клет­ки [56]. По­тен­циа­лы дей­ст­вия, воз­ни­каю­щие в та­ких во­лок­нах, име­ют ха­рак­те­ри­сти­ки мед­лен­ных от­ве­тов со все­ми вы­те­каю­щи­ми от­сю­да по­след­ст­вия­ми — уг­не­те­ни­ем ре­ак­тив­но­сти тка­ни, уве­ли­че­ни­ем пе­рио­дов реф­рак­тер­но­сти и умень­ше­ни­ем за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла. Мо­гут на­блю­дать­ся и раз­лич­ные ти­пы ос­цил­ля­тор­ной ак­тив­но­сти. Та­кая ком­би­на­ция из­ме­не­ний уве­ли­чит пе­ри­од сер­деч­но­го цик­ла, в те­че­нии ко­то­ро­го мо­жет воз­ник­нуть абер­ра­ция. А зо­на нор­маль­но­го про­ве­де­ния, на­обо­рот, умень­шит­ся. По ме­ре со­кра­ще­ния зо­ны нор­маль­но­го про­ве­де­ния, по­яв­ле­ние абер­ра­ции ста­но­вит­ся все бо­лее не­за­ви­си­мым от дли­тель­но­сти цик­ла и мо­мен­та воз­бу­ж­де­ния в цик­ле. Куль­ми­на­ци­ей про­цес­са ста­нет воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции без ка­ких-ли­бо за­мет­ных из­ме­не­ний (или с ми­ни­маль­ны­ми из­ме­не­ния­ми) дли­тель­но­сти цик­ла с по­сле­дую­щим по­сто­ян­ным бло­ком нож­ки пуч­ка Ги­са.

Мож­но при­вес­ти мно­же­ст­во дру­гих при­ме­ров то­го, как взаи­мо­связь ря­да элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских па­ра­мет­ров обу­слов­ли­ва­ет из­ме­не­ния, пред­рас­по­ла­гаю­щие- к од­но­вре­мен­но­му про­яв­ле­нию не­сколь­ких кле­точ­ных ме­ха­низ­мов абер­рант­но­сти. До­пол­ни­тель­ные пред­рас­по­ла­гаю­щие фак­то­ры вклю­ча­ют не­за­ви­си­мое воз­ник­но­ве­ние из­ме­не­ний Двух или бо­лее элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских па­ра­мет­ров в од­ной и той же об­лас­ти или, на раз­ных уча­ст­ках АВ-про­во­дя­щей сис­те­мы вслед­ст­вие влия­ния кар­дио­ак­тив­ных пре­па­ра­тов, ише­мии и дру­гих за­бо­ле­ва­ний, пе­ре­рас­тя­же­ния сте­нок и т. д. К это­му же ря­ду фак­то­ров от­но­сят из­ме­не­ния ка­бель­ных свойств сер­деч­ных во­ло­кон. Из­ме­не­ния удель­но­го со­про­тив­ле­ния и ем­ко­сти мем­бра­ны, а так­же внут­рен­не­го со­про­тив­ле­ния, мо­гут су­ще­ст­вен­но по­вли­ять на ско­рость про­ве­де­ния во всех фа­зах сер­деч­но­го цик­ла. Од­на­ко по­ка не­яс­но, в ка­кой сте­пе­ни на­ру­ше­ния про­ве­де­ния обу­слов­ле­ны ре­аль­ны­ми из­ме­не­ния­ми ка­бель­ных свойств. Тем не ме­нее по при­чи­нам, из­ло­жен­ным ра­нее, бы­ло бы не­ра­зум­ным пред­по­ла­гать, что из­ме­не­ния со­про­тив­ле­ния мем­бра­ны и внут­ри­кле­точ­но­го про­стран­ст­ва не яв­ля­ют­ся важ­ны­ми фак­то­ра­ми, оп­ре­де­ляю­щи­ми на­ру­ше­ния про­ве­де­ния в та­ких си­туа­ци­ях, как пе­ре­рас­тя­же­ние, из­ме­не­ния ве­ге­та­тив­но­го то­ну­са и вне­кле­точ­ной кон­цен­тра­ции ио­нов (осо­бен­но ка­лия), воз­дей­ст­вие не­ко­то­рых кар­дио­ак­тив­ных пре­па­ра­тов, и (что наи­бо­лее важ­но) при ише­мии и за­бо­ле­ва­нии серд­ца.

Ги­по­те­за об од­но­вре­мен­ном су­ще­ст­во­ва­нии не­сколь­ких ме­ха­низ­мов абер­рант­но­сти ока­за­лась по­лез­ной для объ­яс­не­ния ря­да осо­бен­но­стей про­ве­де­ния, ко­то­рые ина­че бы­ло бы не­воз­мож­но по­нять, а имен­но: воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции в не­обыч­ные мо­мен­ты вре­ме­ни в сер­деч­ном цик­ле, абер­ра­ции при нор­маль­ном рит­ме сер­дца и с ми­ни­маль­ны­ми или не­чет­ки­ми при­зна­ка­ми за­ви­си­мо­сти от дли­тель­но­сти цик­ла, а так­же абер­рант­ность раз­лич­ных ти­пов (см. рис. 4.17 и 4.22) и форм (см. рис. 4.8 и 4.9) у од­но­го и то­го же боль­но­го. При объ­яс­не­нии слу­ча­ев ин­тер­мит­ти­рую­щей бло­ка­ды нож­ки пуч­ка Ги­са и па­ро­ксиз­маль­ной АВ-бло­ка­ды с при­зна­ка­ми за­ви­си­мо­сти от дли­тель­но­сти как ко­рот­ко­го, так и про­дол­жи­тель­но­го цик­ла и с тран­зи­тор­ным раз­ви­ти­ем по­сто­ян­ной бло­ка­ды Rosenbaum и со­авт. [238—240] ис­хо­ди­ли из взаи­мо­свя­зи ав­то­ма­тиз­ма и про­ве­де­ния. При та­ком под­хо­де уда­ет­ся до­воль­но лег­ко объ­яс­нить, по­че­му у мно­гих боль­ных с абер­рант­но­стью дли­тель­но­го цик­ла на­блю­да­ет­ся и абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла.

В этом от­но­ше­нии наш соб­ст­вен­ный опыт со­гла­су­ет­ся с вы­во­да­ми груп­пы Rosenbaum, так как, по на­шим дан­ным, ком­би­на­ция абер­ра­ций ко­рот­ко­го и дли­тель­но­го цик­лов яв­ля­ет­ся рас­про­стра­нен­ным яв­ле­ни­ем. За­пи­си на рис. 4.17 и 4.22 де­мон­ст­ри­ру­ют имен­но та­кую ком­би­на­цию: абер­рант­ность ко­рот­ко­го и дли­тель­но­го цик­ла у од­но­го и то­го же боль­но­го. Вто­рым при­ме­ром мо­жет слу­жить за­пись, по­ка­зан­ная на рис. 4.18: у боль­ной, пер­во­на­чаль­но имев­шей ти­пич­ную абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла с кар­ти­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са на фо­не ост­ро­го ин­фарк­та пе­ред­ней стен­ки, за­тем раз­ви­ва­ет­ся абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки и, на­ко­нец, на­блю­да­ет­ся пе­ри­од по­сто­ян­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки. В за­клю­че­ние уме­ст­но на­пом­нить ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний in vi­tro, где бы­ло по­ка­за­но, что об­раз­цы ише­ми­че­ских и по­ра­жен­ных тка­ней серд­ца че­ло­ве­ка ха­рак­те­ри­зу­ют­ся ши­ро­ким спек­тром элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний, ко­то­рые пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции, вы­зы­вае­мой раз­лич­ны­ми пу­тя­ми, что еще раз под­чер­ки­ва­ет спра­вед­ли­вость ги­по­те­зы о су­ще­ст­во­ва­нии мно­же­ст­вен­ных ме­ха­низ­мов при­ме­ни­тель­но к кли­ни­че­ским слу­ча­ям абер­рант­но­сти про­ве­де­ния.

 

 

ГЛАВА 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты

 

 

X. К. Коэн и Д. X. Сингер (Н. С. Cohen и D. Н. Singer)

 

Форма комплекса QRS определяется направлением и величиной электрических потенциалов, создаваемых деполяризующимися клетками желудочков. Формы QRS у больных бесконечно разнообразны: не найдется и двух больных с совершенно идентичными электрокардиограммами в 12 отведениях. Однако некоторое сходство все же позволяет разделить электрокардиографические признаки аберрантного внутрижелудочкового проведения на несколько групп в соответствии с определяемыми характеристиками.

Выделяются следующие основные группы: блокада ножки пучка Гиса (БНП), блоки ветвей ножки, внутристеночные блоки, дефекты проведения, связанные с эктопическими возбуждениями желудочков (спонтанными или вызванными искусственным пейсмекером), а также несколько типов преждевременного возбуждения желудочков.

Специализированная проводящая система сердца включает в себя атриовентрикулярный узел, пучок Гиса (ПГ или HB), который может быть негомогенным [1—4], основной ствол левой ножки пучка (ЛНП), переднюю, заднюю и, возможно, септальную ветви ЛНП или другие ее ответвления, которые не всегда имеют вид дискретных анатомических структур [5—7], правую ножку пучка (ПНП) и систему волокон Пуркинье, пронизывающих весь эндокард и образующих контакты с рабочим миокардом. Неоднородность ПГ доказывается нормализацией БНП при искусственной стимуляции дистальной части ПГ [8].

 




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-06-04; Просмотров: 411; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.035 сек.