Идиопатические случаи

Другие причины

Нарушения формирования импульсов при проведении

Наиболее серьезной желудочковой аритмией, связанной с поражением синоатриальной области или с блоком предсердно-желу дочкового проведения, является torsade de pointes. Это нарушение ритма, по-видимому, обусловлено последовательными изменениями реполяризации [59] и может быть одним из механизмов развития приступов Адамса—Стокса, наблюдаемых при общей блокаде внутрисердечного проведения.

К числу других причинных факторов аритмии можно отнести целый ряд заболеваний, включая коллагенозы, саркоидоз, нарушение баланса электролитов и отравление окисью углерода, которые мы лично не исследовали. Возникающие при этом нарушения ритма желудочков не имеют каких-либо специфических признаков; подобные случаи подробно рассматриваются в одном из обзоров [15]. Опухоль сердца в качестве причины аритмии отмечается очень редко и является потенциально излечимой [92].

Небольшую, но довольно важную группу нарушений можно классифицировать как идиопатические случаи. Однако без полного патологоанатомического исследования сердца такой диагноз нельзя считать установленным, разве что на короткое время. С другой стороны, патологоанатомическое исследование может быть весьма нецелесообразным, поскольку подобное нарушение обычно наблюдается и у больных с синдромами увеличенного интервала Q—Т [Davies M. J., личное сообщение], хотя Rossi и Matturri [93] отмечают некоторые неспецифические аномалии проводящей системы сердца и у таких больных.

Gallavardin [94] и Parkinson и Рарр [95] описали случаи повторяющихся приступов желудочковой тахикардии у больных, долговременный прогноз у которых был довольно благоприятным. Один из таких случаев представлен на рис. 9.8, где показана ЭКГ 38-летней женщины, у которой данное нарушение ритма было отмечено при рождении. Она совершенно не ощущала пальпитации и вела нормальную жизнь. ЭФИ и исследование гемодинамики при катетеризации сердца не обнаружили каких-либо отклонений от нормы, как это обычно бывает в аналогичных случаях. На рис. 9.3 показан более яркий пример тахикардии, при которой приступы желудочковой аритмии прерываются лишь одиночными синусовыми возбуждениями; больной был практически симптоматичным, и нарушение ритма было у него выявлено в ходе общего обследования по поводу страхования жизни в возрасте 23 лет. Как это часто бывает в подобных случаях, аритмия не поддавалась медикаментозной терапии; электрофизиологическое исследование также не обнаружило у данного больного предшествующих аномалий. С другой стороны, больной 19 лет, электрокардиограмма которого показана на рис. 9.28 и практически неотличима от ЭКГ в двух предыдущих случаях, неожиданно умер во сне; прижизненные ЭФИ не выявили у него каких-либо аномалий, а результаты патологоанатомического исследования были в целом отрицательными.

Рис. 9.28. ЭКГ в отведении V1 у молодого человека с желудочковой тахикардией, по-видимому, не опасной.

Во время тахикардии комплексы QRS по смей форме сопоставимы с наблюдаемыми при синусовом ритме, осложненном блокадой левой ножки, что позволяет предположить правожелудочковое происхождение тахикардии. Эпизоды тахикардии прерываются не более чем одним или двумя синусовыми комплексами; при наличии двух комплексов первый из них не проводится в желудочки из-за блока; один из них (первый) отражает АВ-блокаду вследствие скрытого проведения в АВ-узле, которая наблюдается также во время синусового возбуждения, прерывающего тахикардию на втором фрагменте записи (увеличение Р—R). На предсердно-желудочковую диссоциацию указывает и независимое появление зубцов Р.

Более тщательный анализ данных был проведен у 18-летнего пациента, ЭКГ которого показана на рис. 9.29. Данные семейного анамнеза не обнаруживали каких-либо особенностей, между тем у больного имела место рекуррентная желудочковая тахикардия. Он не проходил медикаментозного лечения и не имел клинических признаков явного заболевания сердца. При электрофизиологическом исследовании (рис. 9.30) единственным аномальным признаком было пролонгированное внутрижелудочковое проведение. Пациент был оставлен без лечения и через год внезапно умер. И в этом случае патологоанатомическое исследование не выявило сердечно-сосудистых аномалий. Как и у больного, ЭКГ которого показана на рис. 9.28, в этом случае была тщательно исследована проводящая система сердца, но поскольку оба больных умерли вне больницы, посмертная аутопсия не была проведена достаточно быстро, что не позволило осуществить результативные исследования с помощью электронной микроскопии или других не менее точных методов.

Рис. 9.29. ЭКГ практически здорового (в остальном) молодого человека, страдающего желудочковой тахикардией с обморочными состояниями. Пациент не принимал каких-либо медикаментов. Полученные записи обнаруживают увеличение интервала Р—R и широкие комплексы QRS причудливой формы с сильным искажением сегмента ST и Т-волн. Отведения V1, V2 и V3 регистрировались с половинным усилением.

Рис. 9.30. Внутрисердечная ЭГ и стандартная ЭКГ, включая ЭГ левого желудочка (Л Ж), полученные при скорости записи 100 мм/с у того же больного, что и на рис. 9.29. Единственной аномалией, отмеченной на внутрисердечных отведениях, является увеличение интервала Н—Q (Н—V) до 70 мс (верхний предел нормы—55 мс). ПП—правое предсердие; ПГ — пучок Гиса.

Заключение

Со времени первой идентификации данного нарушения появилось немало обзоров, посвященных этому вопросу; среди множества опубликованных данных определенный интерес для будущих исследователей представляют два аспекта, заслуживающие отдельного рассмотрения. На клиническом уровне основная диагностическая проблема у больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией состоит в определении значимости и надежности реинициации наблюдаемых нарушений во время электрофизиологических исследований [96—98]. Этот спорный вопрос более детально рассматривается в других главах этой книги. Существование данной проблемы, вероятно, связано с недостаточной точностью используемых в настоящее время показателей, если учесть необходимость их оценки для весьма ограниченной области с потенциальной циркуляцией возбуждения. Другим важным аспектом является наличие триггерной активности, а также ее роль в генезисе нарушений ритма сердца [17]. Сейчас возможна лишь спекулятивная оценка триггерной активности в отношении ее значимости при некоторых формах фокальной тахикардии, вероятно, связанной с действием катехоламинов и таких препаратов, как дигоксин. Однако мы пока не располагаем данными, позволяющими провести корреляцию интересных экспериментальных электрофизиологических находок с теми реальными нарушениями ритма желудочков, механизмы которых недостаточно известны или не установлены.

ГЛАВА 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии

Д. С. Озеран, К. Т. Петер и В. Дж. Мандел (D. S. Oseran, К. Т. Peter и W. J. Mandel)

Больные с угрожающей жизни рекуррентной желудочковой аритмией в последние годы находились в поле зрения интенсивных клинических исследований. Инвазивные электрофизиологические исследования с программной электрической стимуляцией сердца, первоначально проводившиеся только при наджелудочковой тахикардии, в настоящее время вносят большой вклад в диагностику и лечение больных с желудочковой тахиаритмией. Wellens и соавт. в 1972 г. впервые описали индукцию желудочковой тахикардии при программной электрической стимуляции [1]. С этого времени ЭФИ играет все большую роль в ведении больных с подтвержденной или подозреваемой желудочковой аритмией. ЭФИ использовалось для подтверждения диагноза желудочковой тахикардии в группе больных с расширенным тахикардическим комплексом QRS при подборе фармакотерапии рекуррентной желудочковой аритмии, а также при выявлении больных, которым показана эндокардиальная резекция или имплантация антитахикардических стимуляторов. С прогностической целью ЭФИ первоначально применялось лишь у больных с рецидивирующей стойкой желудочковой тахикардией [2—5], но позднее стало использоваться и у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти [6—10], у больных с нестабильной желудочковой тахикардией [11—14], с обмороками неизвестной этиологии [15—17], а также после инфаркта миокарда [18—21].

Преимущества инвазивного электрофизиологического тестирования при ведении больных с рекуррентной желудочковой аритмией (в сравнении с неинвазивными методами исследования) остаются спорными. Graboys и соавт, опубликовали впечатляющие результаты ведения больных с использованием амбулаторного анализа ЭКГ (включая данные тестирования с физической нагрузкой) при определении эффективности назначаемых препаратов [22].

Выбор оптимальных методов исследования определяется следующими факторами: экономической целесообразностью их проведения, безопасностью и комфортом для больного, а также терапевтической эффективностью. Несомненно, что для каждой категории больных один из методов обладает явными преимуществами по сравнению с другими. В этой главе обсуждаются подходы к ведению больных с желудочковой аритмией, при которой используются электрофизиологические методы. Мы попытаемся выделить те области, где данная методология может помочь в диагностике и лечении больных с опасными для жизни нарушениями ритма.

Дата добавления: 2015-06-04