Электрофизиологические исследования в специфических группах больных

Как уже отмечалось в начале этой главы, ЭФИ с программной желудочковой стимуляцией было предложено в качестве целесообразного метода исследования при различных клинических состояниях. Как и в случае любого нового метода, оценка диагностической чувствительности, специфичности и прогностической информативности такого тестирования весьма противоречива. Тем не менее очевидно, что проведение ЭФИ целесообразно у больных с расширенным тахикардическим комплексом неясного происхождения. Хотя определенные выводы можно сделать при анализе ЭКГ в 12 отведениях [88], дифференциация наджелудочковых ритмов часто бывает затруднительной. В таких случаях инициация тахикардии во время ЭФИ позволяет провести дифференциальный диагноз. Параметры, позволяющие отличить наджелудочковую тахикардию с аберрацией от желудочковой тахикардии, включают временную связь электрографических проявлений предсердий, пучка Гиса и желудочков, а также ответ на предсердную и желудочковую стимуляцию при тахикардии.

Электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией было впервые проведено у больных с рекуррентной стойкой желудочковой тахикардией. Как уже отмечалось, подобное тестирование целесообразно при выборе как медикаментозного, так и хирургического лечения. У большинства таких больных (80—90 %) программная стимуляция вызывает желудочковую тахикардию, по своей морфологии обычно напоминающую спонтанную. Многие исследователи отмечают высокую прогностическую ценность (как при положительном, так и при отрицательном прогнозе) фармакотестирования с программной стимуляцией желудочков в отношении превентивного эффекта у больных со спонтанной тахикардией [2—5, 36, 37]. Ценность данного метода для больных с нестабильной желудочковой тахикардией, по-видимому, не столь высока. Нестабильная желудочковая тахикардия часто является неспецифическим ответом на стимуляцию по жесткой схеме, поэтому электрофармакотестирование в таких случаях может быть гораздо менее информативным. Более того, поскольку общий прогноз у таких больных значительно лучше, чем при стабильной желудочковой тахикардии, тестирование с антиаритмиками в этой группе больных может иметь лишь ограниченное значение. Применимость подобных исследований у больных с повторяющимися обморочными состояниями обсуждается в главе 2 третьего тома. Показано, что у некоторых больных с органическим поражением сердца ЭФИ может помочь в выяснении причины обмороков и в выборе адекватного метода лечения [15—17]. Больные, пережившие эпизод внеклинической остановки сердца, имеют плохой прогноз; по опубликованным данным, смертность составляет 20—30 % в первый год и от 30 до 40 % — в течение 2 лет [89]. Программная желудочковая стимуляция может вызвать желудочковую тахикардию у 30—75 % этих больных [6—10]. Лекарственная терапия, проводимая на основании результатов ЭФИ, способна эффективно предупреждать рецидивы желудочковой аритмии у таких больных. Более того, идентификация больных без индуцируемой аритмии может помочь в отношении прогнозирования в различных группах больных, переживших внезапную сердечную смерть, поскольку, по имеющимся данным, прогноз у этих больных лучше, чем у больных с индуцируемой желудочковой тахикардией [90].

Заключение

Электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией, первоначально использовавшееся для изучения механизмов желудочковой тахикардии, сегодня является неотъемлемой частью клинического обследования и лечения больных с желудочковой тахиаритмией. Чувствительность и специфичность различных методов стимуляции, используемых при ЭФИ, теперь уже неплохо изучены. Адекватное применение этих методов в определенных группах больных может помочь в выборе медикаментозного хирургического или пейсмекерного лечения. В настоящее время выясняется возможность идентификации при помощи ЭФИ постинфарктных больных с высоким риском внезапной смерти, что еще больше расширит границы клинического применения электрофизиологического тестирования.

ГЛАВА 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение

Г. Брейтхардт и М. Боргриф (G. Breithardt и М. Borggrefe)

В последние годы экспериментальные и клинические исследования позволили получить убедительные доказательства того, что циркуляция возбуждения играет основную роль в развитии наиболее опасных нарушений ритма желудочков [1—5]. Для возникновения циркуляции необходим ряд условий, включая однонаправленный блок, замедленное проведение и медленное восстановление возбудимости ткани перед фронтом волны активации [5]. В связи с этим одной из наиболее ярких находок, предположительно обусловленных медленным проведением, явилось обнаружение задержанной фракционированной электрической активности во время диастолы в области экспериментального инфаркта миокарда [1—3]. Поскольку наблюдаемые потенциалы наиболее часто связаны с сегментом ST, они получили название «поздних потенциалов» [7]. Они характеризуются множественными низкоамплитудными зубцами, иногда разделенными изоэлектрическими интервалами. Наличие таких ЭГ-проявлений при синусовом ритме может указывать на потенциальную локализацию цепей циркуляции возбуждения. Задержанные и фрагментарные потенциалы наблюдались при эпикардиальном и эндокардиальном картировании во время хирургической операции (рис. 11.1) [6—9], а также при эндокардиальном картировании с помощью катетерного электрода у больных с желудочковой тахикардией [10, 11].

Сравнительно недавно поздние желудочковые потенциалы удалось зарегистрировать с помощью неинвазивных методов при использовании соответствующей техники регистрации и фильтрации сигналов [7, 12—19]. В этой главе обсуждаются методы регистрации и доступные в настоящее время клинические данные, полученные у больных с желудочковой тахикардией, а также возможная роль поздних потенциалов в идентификации больных с риском желудочковой тахиаритмии после инфаркта миокарда.

Дата добавления: 2015-06-04