Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 29 страница

Другим механизмом запуска процесса свертывания крови является внутренний путь. Он связан с контактом крови с субэндотелием (коллагеном), а также с разрушен­ными эритроцитами (при внутрисосудистом гемолизе), а в пробирке - с контактом со стеклом. При этом механизме последовательно активируются в комплексах «фактор XII (фактор Хагемана) + прекалликреин + фактор XI», а затем «фактор XI + + фактор IX + фактор VIII», после чего процесс, как и в предыдущем механизме, замыкается на акти­вации фактора Х с образованием протромбиназного комплекса. Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется общим временем свертывания крови, временем рекальцификации цитратной плазмы и активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ).

В отличие от пробирочных опытов в организме оба указанных выше механизма свертывания крови не строго изолированы друг от друга, а взаимодействуют между со­бой. Так, имеется взаимная активация фактора Vila и комплекса «XII + калликреин», а также факторов Vila и IХа (см. рис. 124). Первые порции фактора Ха также ретроградно уси­ливают активацию комплекса «фактор VIIa+ТФ».

Второй этап свертывания крови заключается в активации протромбиназным ком­плексом (т. е. фактором Ха в комплексе с фактором Va + + Са2++ фосфолипидная матри­ца) протромбина, который, расщепляясь, превращается в активный тромбин (фактор IIа). Таким образом, второй этап процесса свертывания завершается образованием ак­тивного тромбина.

На третьем этапе процесса этот активный тромбин отщепляет от a- и b-цепей фиб­риногена два пептида А и два пептидаВ, в результате чего в плазме крови повышается содержание этих пептидов и одновременно - мономеров фибрина (МФ) с четырьмя свободными связями (см. рис. 124). Вслед за этим начинается процесс полимеризации МФ - образование их димеров, затем тетрамеров и в конечном счете - волокон и сгустков фибрина (рис. 126). В связи с этим при наличии в крови активного тромбина в плазме по­вышается содержание фибринопептидов А и В, мономеров фибрина и их комплексов, обозначаемых как растворенные фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Повышен­ное содержание в плазме крови всех этих промежуточных продуктов превращения фиб­риногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и на­личия тромбинемии. Следует также помнить, что тромбин является мощным стимулято­ром агрегации тромбоцитов и активирует фактор XIII (фибринстабилизирующий фак­тор), в результате чего образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (5 М мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).

13.5.4. Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоуско­рения, так и самоторможения, в силу чего многие факторы свертывания крови и их фрагменты приобретают свойства антикоагулянтов. В частности, сам фибрин и продук­ты расщепления фибриногена плазмином (см. ниже) обладают противосвертывающим действием.

Однако наиболее важны для поддержания крови в жидком состоянии так называе­мые первичные, т. е. самостоятельно синтезируемые и постоянно находящиеся в крови, антикоагулянты (табл. 63).

Помимо перечисленных в табл. 63 важнейших физиологических антикоагулян­тов, в патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные ингибиторы факторов свертывания крови - антитела к факторам VIII, IX и другим, а также к фосфолипидным матрицам, на которых взаимодействуют и активируются фак­торы свертывания крови (антифосфолипидный синдром).

Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, ак­тивируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму (рис. 127). Наиболее мощ­ным внешним активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевый плазминогеновый активатор (ТПА), на долю которого приходит­ся около 70% всего активаторного эффекта. Еще около 15% внешнего механизма акти­вации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наи­большей своей части выделяется с мочой, а в кровь попадает в значительно меньшем ко­личестве. На остальные активаторы, поступающие в кровь извне, приходится лишь не­большая часть указанной активности, но в патологических условиях она может быть резко усилена тканевыми и лейкоцитарными протеазами, бактериальными активатора­ми (стрептокиназой, стафилокиназой и др.) и другими экзогенными протеолитическими ферментами (протеазами змеиных ядов и др.).

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комп­лексом «фактор ХIIа+калликреин+высокомолекулярный кининоген» (так называемый ХIIа-калликреинзависимый фибринолиз), активированными протеинами C+S.

Механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (в прошлом он обозначался как фибринолизин).

Плазминоген и его активаторы фиксируются в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержа­щийся в плазме мощный ингибитор этого фермента - a2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации плазминогена происходит истощение a2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из схем на рис. 128, эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления фибриногена в плазме нарастает количество конечного продук­та этого процесса - фрагментаD, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация фрагментов D-D (димера) и D-E-D.

Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров можно получить представление, в какой степени у больного активированы фиб­ринолиз и фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для нарастания в крови продуктов фибринолиза, т. е. D-димера, должно раньше произойти свертывание крови - образование фибрина, а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так и сопряжен­ного с этим процессом фибринолиза. Такое нарастание содержания в крови D-димера является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

13.5.5. Геморрагические диатезы и синдромы

К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для ко­торых характерна наклонность к кровоточивости системного характера. Эти виды па­тологии подразделяют на наследственные (врожденные) и приобретенные формы. Среди последних преобладают вторичные и симптоматические нарушения гемостаза.

В зависимости от того, нарушения в каком звене системы гемостаза стали причиной кровоточивости, все заболевания этой группы подразделяют на следующие:

1) Вазопатии, обусловленные поражением микрососудов инфекционной или иммунно-воспалительной природы (геморрагические лихорадки, иммунные васкулиты), а также при гиповитаминозах (цинга и др.). В особую подгруппу выделяют вазопатии, связанные с генетически обусловленным истончением субэндотелия и недоразвитием его коллагенового каркаса, в результате чего возникают легко кровоточащие аневризмы мелких сосудов (телеангиэктазы) и сосудистые шунты.

2) Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза. К ним относятся формы с низким содержанием в крови тромбоцитов (тромбоцитопении) и с нарушениями структуры и функции тромбоцитов (тромбоцитопатии). Как уже указывалось выше, последние могут быть связаны с отсутствием или неправильной функцией рецепторов мембран тромбоцитов, с малым содержанием в этих клетках плотных и альфа-гранул, а также с нарушением их высвобождения, с блокадой образования тромбоксана А2, с нарушениями транспорта в тромбоциты кальция и с дру­гими причинами. В особую группу выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые аспирином и другими антиагрегантами, антагонистами транспор­та ионов кальция, блокаторами рецепторов и др.

Симптоматические (вторичные) тромбоцитопатии и тромбоцитопении наблюда­ются при гипопластической и B12-дефицитной анемиях, при острых лейкозах, уремии, лучевой болезни, при некоторых эндокринных заболеваниях, отравлениях и гепатолиенальном синдроме, особенно протекающем с портальной гипертензией.

3) Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются наследственные коагулопатии, среди которых доминируют (около 97%) гемофилииА и В, а также болезнь Виллебранда, при которой нарушение адгезивности и ристомицин-агрегации тромбоцитов часто сочетается со снижением активности фактора VIII.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни явля­ются женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого прави­ла крайне редки). Все дочери больного гемофилией, получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными, дочери - носителями па­тологического гена.

Для гемофилии характерна кровоточивость гематогенного типа - очень болез­ненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при малых травмах и вмешательствах (порезы, удаления зубов и т. п.).

Поскольку факторы VIII и IX участвуют только во внутреннем механизме сверты­вания крови, при гемофилии удлинены общее время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы и АПТВ, тогда как протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.

В отличие от наследственных коагулопатий большинство приобретенных форм этой патологии связано с нарушениями синтеза факторов протромбинового комплек­са - факторов II, V, VII и X. Поскольку все эти факторы синтезируются в печени, их дефицит наблюдается при тяжелых заболеваниях этого органа, а также при нарушениях всасывания в кишечнике витамина К (обтурационная желтуха, кишечный дисбактериоз), при приеме антагонистов витамина К. Аналогичный вид кровоточивости наблюдается при геморрагической болезни новорожденных. Для всех этих форм характерно преиму­щественное замедление свертывания в протромбиновом тесте при одновременном сни­жении показателей АПТВ (из-за депрессии факторов II, IX и Х) при нормальном тромбиновом времени свертывания.

13.5.6. ДВС-синдром

ДВС-синдром - одна из наиболее частых и распространенных форм патологии гемостаза. Этот сложный патологический процесс характеризуется распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови, вызывающей блокаду микроциркуля­ции в органах и тканях, множественное микротромбирование мелких сосудов, вслед­ствие чего возникают ишемия и глубокая дисфункция жизненно важных органов. В свя­зи с генерализованным свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов развиваются коагулопатия и тромбоцитопения потребления, обусловленные участием факторов свертывания и тромбоцитов в процессе образования множества тромбов, истощаются как механизмы гемокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови), так и основные физиологические антикоагулянты (протеинС, антитромбин III), а также наиболее активная часть циркулирующих тромбоцитов. В микрососудах разрушаются эритроциты, в мазках крови обнаруживается множество их фрагментов. Все это ведет к развитию так называемого тромбо-геморрагического син­дрома.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Он возникает при всех тяжелых забо­леваниях и терминальных состояниях - тяжелых травмах, ожогах, всех видах шока, сепсисе, внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливаниях несовместимой кро­ви), при различных отравлениях и укусах ядовитых змей, при осложнениях в родах и травматичных хирургических вмешательствах, а также при многих других видах пато­логии человека. Если острый ДВС-синдром характерен для всех крайне тяжелых и тер­минальных состояний, то затяжные (хронические) его формы наблюдаются при зло­качественных новообразованиях, лейкозах, хронических воспалительных процессах.

Для ДВС-синдрома характерна полиорганная симптоматика. Важнейшими из них являются поражение и дисфункция органов-мишеней: 1) развитие острой легочной недоста­точности (вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) острая почечная, или гепаторенальная, недостаточность со снижением диуреза и уремией; 3) церебральная симптома­тика, связанная с ишемией мозга; 4) поражение слизистой оболочки желудка и ки­шечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв, вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой; 5) надпочечниковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в кро­ви цитокинов и других метаболитов.

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - ста­дию гиперкоагуляции, которая тем короче (вплоть до нескольких минут), чем острее протекает процесс; II - переходную стадию, при которой показания коагуляционных тестов разнонаправлены: одни из них продолжают выявлять гиперкоагуляцию, тогда как другие обнаруживают гипокоагуляцию; III - стадию резко выражен­ной гипокоагуляции вплоть до несвертываемости крови. Однако ряд фундаментальных нарушений прогрессирует неуклонно однонаправленно, и это наиболее важно. Так, не­уклонно снижается содержание в плазме крови важнейших физиологических антикоагу­лянтов и тромбоцитов, а также некоторых факторов свертывания, остаются на высоком уровне и нарастают продукты расщепления фибриногена (пептид А, фибрин-мономеры), РФМК, продукты фибринолиза и D-димер. При успешной компенсации этих нарушений и прекращении внутрисосудистого свертывания крови все эти сдвиги подвергаются обратному развитию. Лечение должно быть также направлено на восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции.

13.5.7.Тромбофилические состояния

Термином «тромбофилии» обозначаются все наследственные (генетически обус­ловленные) и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасполо­женность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций крове­носных сосудов.

Согласно принятой в настоящее время классификации [Баркаган 3.С., 1996] тромбофилии подразделяют на ряд основных групп (табл. 64).

В первую группу гематогенных тромбофилий включаются все гемореологические формы, при которых наклонность к тромбозам связана со сгущением крови, повышени­ем ее вязкости, гематокритного показателя, содержания гемоглобина и эритроцитов, а также с изменениями формы и деформируемости эритроцитов (при талассемии и других гемоглобинопатиях). Наиболее характерны такие тромбофилические состояния для ис­тинной полицитемии и сгущений крови, связанных с обильной потерей организмом во­ды (интенсивное потоотделение, профузные поносы и т.п.).

Во вторую группу включаются тромбофилии, обусловленные значительным (до 1200•109/л ) повышением количества тромбоцитов в крови (эссенциальная тромбоцитемия), а также тромбозы, связанные с повышенной адгезивностью и агрегацией тромбо­цитов (синдром вязких тромбоцитов первичный и при атеросклерозе, диабете, приеме противозачаточных гормональных препаратов и др.). В эту же группу входят тромбо­филии, связанные с гиперпродукцией и повышением мультимерности фактора Виллебранда.

В третью группу тромбофилий включают все формы, обусловленные наслед­ственным или приобретенным дефицитом или аномалиями важнейших физиологических антикоагулянтов - антитромбина III, протеина С, протеина S и TFPI.

К четвертой группе тромбофилий относят формы, обусловленные наследственны­ми аномалиями плазменных факторов свертывания крови, в силу чего эти факторы ут­рачивают чувствительность к физиологическим антикоагулянтам или к фибринолизу. Наиболее частая из этих форм - аномалия фактора V Лейден, при которой фактор Va утрачивает способность инактивироваться протеином С. Эта форма обозначается как резистентность фактора Va к активированному протеину С. Она очень часта у ев­ропейцев и нередко встречается в российской популяции. Другими достаточно частыми тромбофилиями этой группы являются аномалии фактора II и ряд аномалий фибрино­гена (дисфибриногенемии). Намного реже тромбозы бывают связаны с дефицитом или аномалиями фактора XII (фактор Хагемана), при которых, как и при дисфибриногенемиях, наблюдается сочетание гипокоагуляции с нарушениями фибринолиза, формирующими тромбофилическое состояние.

Пятая группа тромбофилий представлена генетически обусловленными или при­обретенными нарушениями фибринолиза, в основе которых чаще всего лежат недоста­точная продукция в эндотелии тканевого плазминогенового активатора или ано­малии плазминогена.

К шестой группе относят инфекционно-иммунные и аутоиммунные тромбофи­лии, среди которых доминирует антифосфолипидный синдром, при нем нарушается взаимодействие на фосфолипидных мембранах факторов свертывания крови между со­бой и с физиологическими антикоагулянтами, а также снижается тромборезистентность эндотелия. В эту же группу включают множественные тромбозы и инфаркты органов при затяжном бактериальном эндокардите, миокардиопатиях, ряде вирусно-иммунных заболеваний (в том числе при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

К седьмой группе относят тромбофилии метаболического генеза, связанные со снижением антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех звеньях системы гемостаза. В эту группу входят тромбофилии при гиперлипидемиях, гипергомоцистеинемиии, диабетической ангиопатии и ряде других эндокринных нарушений.

В особую группу включают медикаментозные и другие ятрогенные тромбофилии, патогенез которых весьма неоднороден. В частности, сюда входят частые тромбозы при лечении L-аспарагиназой и приеме эстрогенных противозачаточных препаратов, гепариновая тромбоцитопения с рикошетными тромбозами, тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других форм.

Заканчивая рассмотрение тромбофилий, следует особо подчеркнуть, что нельзя ставить знак равенства между понятиями «гиперкоагуляционное» и «тромбофили­ческое» состояние, поскольку многие виды тромбофилий (при дефиците фактора XII, дисфибриногенемиях, антифосфолипидном синдроме и др.) протекают со снижением, а не с повышением свертываемости крови и при еще большем числе форм этой патологии параметры обычной коагулограммы остаются в нормальных пределах. В силу этого распознавание различных тромбофилий требует применения специальных методов исс­ледования, выявляющих типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза.

В целом четкое разграничение и диагностика различных тромбофилий имеют иск­лючительно большое значение, поскольку позволяют проводить их дифференцированную профилактику и терапию, а при ряде форм этой патологии осуществлять полное из­лечение больных.

13.6. ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

13.6.1. Изменение скорости оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме составляет: у женщин - от 2 до 15, у мужчин - от 1 до 10 мм/ч, у новорожденных - 2 мм/ч. При многих заболеваниях величина СОЭ может изменять­ся, что зависит от следующих факторов:

1. От изменения соотношения различных фракций белков крови. Увеличение содер­жания крупнодисперсных белков (глобулины, фибриноген) при воспалительных про­цессах и некоторых инфекционных забо­леваниях ведет к изменению СОЭ - слабо заряженные крупнодисперсные белки, адсорбируясь на отрицательно заряженных эритро­цитах, уменьшают их поверхностный заряд и способствуют тем самым сближению и бо­лее быстрому оседанию последних (табл. 65).

2. От объема, числа и диаметра эри­троцитов. Увеличение замедляет, а уменьше­ние ускоряет оседание эритроцитов.

3. От содержания холестерина и леци­тина в крови. Холестерин, адсорбируясь на эритроцитах, ускоряет, а лецитин, напротив, замедляет СОЭ.

4. От изменения относительной плот­ности эритроцитов. При гиперкапнии (ас­фиксия, сердечная декомпенсация) СОЭ замедляется вследствие увеличения диаметpa эритроцитов и уменьшения их относи­тельной плотности.

5. От вязкости крови. Гидремия приводит к ускорению оседания эритроцитов, с уве­личением вязкости крови (обезвоживание) СОЭ замедляется.

Большое влияние на СОЭ оказывают прием некоторых лекарств и терапевтичес­кие меропри-ятия. Так, ускорение оседания эритроцитов отмечается при специфической и неспецифической раздражающей терапии, вакцинотерапии, переливании крови, дли­тельных приемах соды и т. д. Замедление СОЭ наблюдается при приеме салициловых, ртутных и кальциевых препаратов, диуретиков, снотворных и противомалярийных средств.

В физиологических условиях СОЭ увели­чивается при беременности (во второй поло­вине) и при интенсивной физической работе.

13.6.2. Изменение резистентности эритроцитов

Резистентность эритроцитов - способ­ность их противостоять различным разруши­тельным воздействиям: осмотическим, ме­ханическим, химическим, физическим и пр. Наибольшее практическое значение имеет определение осмотической резистентности - устойчивости эритроцитов в гипотоничес­ких растворах.

В гипертонических солевых растворах эритроциты теряют воду и сморщиваются, а в гипотонических - поглощают воду и набу­хают. При значительном набухании проис­ходит гемолиз. Изотоническим раствором для эритроцитов является 0,85%-ный раствор хлорида натрия. В 0,48-0,44%-ных раство­рах NaCl разрушаются наименее резистентные эритроциты (минимальная осмоти­ческая резистентность, верхняя граница ре­зистентности). При концентрации 0,32-0,28% полностью гемолизируются все эри­троциты (максимальная осмотическая резис­тентность, нижняя граница резистентности).

Уменьшение осмотической резистентнос­ти эритроцитов (повышение показателей минимальной и максимальной резистентнос­ти) наблюдается при гемолитической бо­лезни новорожденных и наследственном микросфероцитозе, а также (в слабой степени выраженности) при токсикозах, бронхопнев­мониях, гемобластозах, циррозах печени и др. Увеличение осмотической резистент­ности эритроцитов имеет место при меха­нической желтухе, в некоторых случаях полицитемии и железодефицитной ане­мии, а также при гемоглобинозе S и после массивных кровопотерь.

13.6.3. Нарушение белкового состава плазмы крови

В плазме крови человека присутствуют более 200 белков, большая часть из них выделена и описана структурно и функционально. Концентрации отдельных белков в плазме различны. Количественно наиболее представлен альбумин. Изменения концентрации индивидуальных белков имеют место при многих как физиологических, так и патологических состояниях, тем не менее биологическое значение этих изменений хорошо изучено лишь для незначительного числа белков.

Большинство белков плазмы представлено гликопротеинами обычно с содержанием углеводов от 10 до 25%, исключение составляет альбумин, который не гликозилирован. Изоэлектрическая точка большинства белков плазмы находится в диапазоне кислых значений рН, т. е. они движутся к аноду при электрофорезе в щелочном буфере.

С клинической точки зрения удобно разделять белки по их функции (табл. 66), поэтому специфический индивидуальный белок может быть отнесен более чем к одной группе.

Физиологическая функция белков плазмы состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления, буферной емкости плазмы, в осуществлении транспорта и депонировании молекул липидов, продуктов метаболизма, гормонов, лекарственных веществ и микроэлементов. Белки плазмы выполняют ферментативную функцию, иммуноглобулины осуществляют гуморальный иммунитет. Компоненты комплемента и СРБ важны для неспецифического иммунитета, особенно в случае бактериальной инфекции. Равновесие между факторами и ингибиторами свертывания обеспечивает жидкое состояние крови в норме и быстрое свертывание при повреждении. При непосредственном участии белков плазмы протекают все физиологические и патофизиологические реакции в организме.

Концентрация белка в плазме зависит от скорости синтеза, скорости удаления и объема распределения. Альбумины, a-глобулины и часть b-глобулинов синтезируются в печени, g-глобулины и часть b-глобулинов - в клетках лимфоидной ткани. Концентрация белка в плазме может быстро меняться - через 30 мин в положении стоя после длительного лежания она может увеличиться на 10-20%, после венопункции может измениться в течение нескольких минут. В обоих случаях это связано с перераспределением жидкости между внутрисосудистым пространством и интерстицием. Факторы, влияющие на концентрацию белков в плазме, представлены в табл. 67.

Только существенные изменения уровня альбумина и иммуноглобулинов оказывают значительный эффект на концентрацию общего белка в сыворотке. За исключением массивных кровотечений или внутривенного введения белков, быстрое увеличение содержания общего белка всегда связано со снижением объема распределения, быстрое снижение - с увеличением объема плазмы. Для анализа этой ситуации следует учитывать показатель гематокрита. Концентрация общего белка в плазме также быстро снижается при увеличении проницаемости капилляров, так как белок способен быстро диффундировать в интерстициальное пространство. Это может наблюдаться у больных с сепсисом или генерализованным воспалением. Причины увеличения и снижения концентрации общего белка в сыворотке представлены в табл. 67.

Гипопротеинемия - уменьшение концентрации белков в крови. Существуют различия между абсолютной гипопротеинемией, например после увеличения выделением почками альбумина при их патологии или в результате нарушения синтеза при хроническом циррозе печени, и относительной гипопротеинемией, например в результате избыточной инфузионной терапии или значительно уменьшенном количестве мочи (олигурия, анурия).

Как правило, основной причиной гипопротеинемии является гипоальбуминемия. Недостаточный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокислот или с повреждением гепатоцитов. Нарушение всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции) может быть результатом бактериальной или паразитарной (лямблиоз) инфекции, муковисцидоза, колита, дисахаридазной недостаточности, энтеропатии с потерей белков или демпинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может иметь место при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени.

Потеря белка возникает при:

- нефротическом синдроме при гломерулонефрите (80%), диабете, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях, амилоидозе, тромбозе почечных вен;

- энтеропатии в результате заболеваний желудка или кишечника, колита, полипов, циркуляторной недостаточности;

- поражениях кожи: ожоги, дерматоз;

- экссудатах и транссудатах: перитонит, плеврит, асцит;

- коагулопатии;

- усиленном катаболизме: сепсис, лихорадки, множественные поражения, злокачественные опухоли.

Гиперпротеинемия - повышение концентрации общего белка в крови. Выделяют две основные причины повышения концентрации общего белка в сыворотке крови: уменьшение объема плазмы при дегидратации и повышение содержания в плазме одного или нескольких специфических белков. В связи с этим проводятся различия между абсолютной гиперпротеинемией, например повышение концентрации иммуноглобулинов (парапротеинемия), и относительной гиперпротеинемией при дегидратации. Гиперпротеинемия не может быть результатом усиленного синтеза альбумина, поэтому гиперальбуминемия указывает на дегидратацию или артефакты (стаз крови при венопункции).

Выраженное поликлональное увеличение концентрации иммуноглобулинов наблюдается при хроническом бактериальном воспалении, обострении вирусных инфекций (в частности, ВИЧ), хронических заболеваниях печени (хронический и подострый гепатит), аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит, дерматомиозит), саркоидозе. Заподозрить гиперпротеинемию можно при изменении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл. 68).

Диспротеинемия означает, что имеются количественные и качественные изменения концентрации нормальных белков плазмы, например при остром воспалении, циррозе печени, болезнях почек, парапротеинемии, опухолях. Диспротеинемия может быть обусловлена увеличением или уменьшением концентрации отдельных групп белков или продукцией новых белков, которые до этого не выявлялись. Дис-протеинемия определяется путем электрофореза.

Гипоальбуминемия. Возможные причины гипоальбуминемии представлены в табл. 69.

Известно более 20 генетических вариантов альбумина, что никак не связано со склонностью к заболеваниям. Этот эффект обозначается как бисальбуминемия. Наследственное отсутствие альбумина - анальбуминемия - асимптоматична, может проявляться лишь определенной склонностью к отекам.

В клинической практике гипоальбуминемия чаще всего является следствием потери альбумина при нефротическом синдроме, гастроэнтерите, активации катаболизма. При ожоговой болезни гипоальбуминемия развивается вследствие потери жидкости, изменения сосудистой проницаемости, угнетения синтеза. Выраженная гипоальбуминемия наблюдается при портальном циррозе и жировой дистрофии печени, амилоидозе, кахексии, тяжелых инфекциях, панкреатите, коллагенозах.

Гиперальбуминемия может быть либо артефактом (в частности, при взятии венозной крови в момент стаза), либо результатом чрезмерного внутривенного введения альбумина при инфузиях, либо связана с дегидратацией. При некоторых патологических состояниях отмечается повышенный синтез альбумина, однако это, как правило, не приводит к гиперальбуминемии.

Дата добавления: 2015-06-04