Диагностика. При диагностике анемий очень информативен анализ мазка крови

При диагностике анемий очень информативен анализ мазка крови. Результаты анализа указывают на характер анемии (гипохромный, микроцитарный, нормо- или макроцитарный), а также специфические морфологические изменения (напри­мер, сфероциты, серповидные клетки, мишеневидные клетки). Средний объём эритроцита (MCV) свидетельствует о размерах красных клеток, определяя, напри­мер, микроцитоз (<7 мкм), макроцитоз (>8,5 мкм) или нормоцитоз (7,2-7,9 мкм). На рис. 15-1 представлен алгоритм диагностики анемий при исследовании препа­ратов крови. В табл. 15-2 приведён метод дифференциальной диагностики анемий, основанный на специфических морфологических изменениях красных клеток.

Таблица 15-2. Специфические нарушения морфологии эритроцитов

Тип нарушения	Определение	При каких заболеваниях или состояниях встречается
Мишеневидные	Увеличение показателя отно­	Талассемия;
клетки	шения поверхности клетки к её	гемоглобинопатии:
	объёму	- НЬ АС или СС; - Hb SS, SC, S-Thal; - заболевания печени; - состояние после спленэктомии или гипоспления; - выраженный дефицит железа; - Hb Е (гетерозиготный или гомозиготный); - LCAT-недостаточность: - врождённая лецитин-холестерол-ацилтрансферазная недостаточность (помутнение роговицы, протеинурия, мишеневидные клетки, выраженная анемия); - абеталипопротеинемия

Продолжение табл. 15-2

Сфероциты	Снижение отношения поверх­ности клетки к её объёму	Наследственный сфероцитоз; АВ0-несовместимость: потеря антительных фрагментов мембран эритроцитов; аутоиммунная гемолитическая анемия: потеря антитель­ных фрагментов мембран эритроцитов; микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАНА): потеря фрагмента эритроцита после взаимодействия с изменённой поверхностью клетки; SS-патология: фрагмент эритроцита перемещается в ретикулоэндотелиальную систему; гиперспленизм; ожоги; фрагмент повреждённых эритроцитов удаляется селезёнкой; посттрансфузионные состояния; недостаточность пируваткиназы: фрагмент повреждённых эритроцитов удаляется селезёнкой
Эхиноциты	10-30 отростков равной вели­чины распределены по поверх­ности эритроцитов. Вызваны изменениями во внеклеточном или внутриклеточном микроо­кружении	Уремия; дегидратация; заболевания печени; недостаточность пируваткиназы; пептическая язва или карцинома желудка; состояние после трансфузии эритроцитов; редкие врождённые анемии вследствие уменьшения содержания внутриклеточного калия
Акантоциты (шпоровидные клетки)	Клетки с 5-10 отростками раз­личной длины, отростки хао­тично расположены, различной толщины с широким основани­ем; изменённые клетки меньше нормальных, т.к. последние имеют сферическую форму	Заболевания печени; Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) (и другие МАНА); состояние после спленэктомии или гипоспления; дефицит витамина Е; гипотироидизм; абеталипопротеинемия: редкая врождённая патология; 50-100% клеток — акантоциты; сопутствующие нарушения (мальабсорбция жиров, пигментация сетчатки, неврологи­ческие нарушения); состояния мальабсорбции
Пикноциты	Искривлённые, гиперхромные, сморщенные эритроциты; могут быть похожи на эхиноциты и акантоциты
Шизоциты	Клетки шлемовидной, треу­гольной формы или небольшие фрагменты. Образованы вслед­ствие фрагментации при взаи­модействии с патологической поверхностью сосудов (напри­мер, фибриновые тяжи, васку- лит, искусственные сосуды, участвующие в циркуляции)	ДВС-синдром; тяжёлая гемолитическая анемия (например, недостаточ­ность Г-6-ФД); микроангиопатическая гемолитическая анемия; гемолитический уремический синдром; протезирование сердечного клапана, патология сердечно­го клапана, сердечные бляшки, коарктация аорты; заболевания соединительной ткани (например, СКВ); синдром Казабаха-Меррита; молниеносная пурпура; тромбоз почечных вен; ожоги (сферошизоцитоз как результат воздействия высо­ких температур); тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура; отторжение пересаженных тканей; уремия, острый тубулярный некроз, гломерулонефрит; злокачественная гипертензия; системный ашищдоз; цирроз печени; диссеминированный канцероматоз; хроническая рецидивирующая шистоцитарная гемолити­ческая анемия

Окончание табл. 15-2

Эллиптоциты	Эллиптоидные клетки, нормох- ромные; в норме составляют менее 1 % общего содержания эритроцитов; большие количе­ства редко бывают у здоровых пациентов	Наследственный эллиптоцитоз; дефицит железа (с нарастанием тяжести, гипохромия); SS-патология; большая талассемия; тяжёлая бактериальная инфекция; малая SA; лейкоэритробластная реакция; межобластная анемия; при любой анемии могут присутствовать до 10% эллип- тоцитое; малярия
Каплевидные клетки	Клетки в форме капли, обычно микроцитарные, часто ещё и гипохромные	Новорождённый; большая талассемия; лейкоэритробластные реакции; миелопролиферативный синдром
Стоматоциты	Выраженное щелевидное про­светление в центре клетки	Норма (в небольших количествах); наследственный стоматоцитоз; талассемия; острое алкогольное отравление; RhO-патология (отсутствие Rh-комплекса); заболевания печени; злокачественные новообразования
Ядерные эри­троциты	Обнаружение ядерных клеток в периферической крови после первой недели жизни считают патологией	Новорождённый (первые 3-4 дня жизни); выраженная стимуляция костного мозга; гипоксия (особенно нарушения сердечной деятельности); острое кровотечение; тяжёлая гемолитическая анемия (например, талассемия, SS-гемоглобинопатия); врождённые инфекции (сепсис, врождённый сифилис, цитомегаловирус, краснуха); состояние после спленэктомии или гилоспления: в норме селезёнка удаляет; ядерные эритроциты; лейкоэритробластные реакции: наблюдаются в сочетании с экстрамедуллярным гемопоэзом и замещением костного мозга, чаще при лейкозах и солидных опухолях; может быть при грибковых и микобактериальных инфек­циях; каплевидные эритроциты, 10 000-20 000 лейкоцитов (WBCs) с небольшим или значительным числом метамие- лоцитов, миелоцитов и промиелоцитов; тромбоцитоз с большими тромбоцитами, содержащими ядра; межобластная анемия; дизэритропоэтические анемии
Пузырчатые клетки	Под мембраной эритроцита присутствует свободный от гемоглобина участок, похожий на пузырь	Недостаточность Г-6-ФД (во время эпизодов гемолиза); SS-патология; эмболия лёгкого
Базофильные включения	Грубые или тонкие пятнистые базофильные включения, пред­ставляющие агрегаты рибосо- мальной РНК	Гемолитическая анемия (например, малая талассемия); ЖДА; отравление свинцом
Тельца Говелла-Жолли	Небольшого размера, чётко распознаваемые, округлые, хорошо окрашенные включе­ния; 1 мкм в диаметре; рас­положены по периферии клетки	Постспленэктомия или гипоспления; новорождённый; мегапобластные анемии; дизэритропоэтические анемии; различные виды анемий (редко ЖДА, наследственный сфероцитоз)

Для дифференциальной диагностики анемий достаточно информативны пока­затели MCV и уровня ретикулоцитов (рис. 15-2). Повышение числа ретикулоцитов свидетельствует о хронической кровопотере или гемолизе, нормальный или сни­женный уровень — о нарушении образования красных клеток крови.

БИЛИРУБИН

Уровень ретикулоцитов помогает определить степень анемии; ретикулоцитар- ный индекс (см. ниже) — наиболее точный показатель эритропоэза. У пациентов с кровотечением или гемолизом ретикулоцитарный индекс составляет около 3%,

Низкий

Высокий ____ I_

ЧИСЛО ЛЕЙКОЦИТОВ И ТРОМБОЦИТОВ

Низкий

Нормальный

Высокий

Высокий

Нормальный

Гемолитическая анемия

Геморрагаи

Угнетение костного мозга Злокачественная опухоль Апластическая анемия врождённая, приобретённая

Инфекция

Аплазия красных Дайсмонла Блэкфут Транзигорная эритробластопения детей (ТПС)

Положительная

Внеклеточная

ПРОБА КУМБСА

А. Клеточная

Отрицательная.

Гемо1лобинопатия Элетрофорез гемоглобина Энзимопатия Ферментативный ответ

Патология мембран

Морфология

Аутогемолиз

Осмотическая резистентность

Аутоиммунная гемолитическая анемия Первичная

Вторичная (например, при заболеваниях соединительной ткани, под влиянием лекарственных препаратов)

Иммунная гемолитическая анемия Rh, А ВО-несовместимые трансфузии

Б. Внеклеточная Идиопатичеекая Вторичная

Лекарственные препараты

Инфекции

Микроангиопатия

Рис. 15-2. Алгоритм диагностики анемий на основе данных показателей среднего объёма эритро­цитов и уровня ретикулоцитов.

тогда как у больных с анемией вследствие снижения продукции эритроцитов этот индекс менее 3%, а чаще — менее 1,5%.

Показатели MCV и RDW, определяемые при исследовании крови на автомати­ческом анализаторе, помогают установить морфологию и природу анемий, что, в свою очередь, привело к разработке классификации, основанной на данных этих индексов (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Классификация анемий на основании показателей среднего объёма эритроцита и ширины распределения эритроцитов по объёму

RDW	Уровень MCV
низкий	нормальный	высокий
Нормальная	Микроцитарная гомо­генная	Нормоцитарная гомогенная	Макроцитарная гомогенная
Нормальная	Гетерозиготная талас­семия Хронические заболе­вания	Норма Хроническое заболевание Хроническое заболевание печени Неанемическая гемоглобинопатия (например, AS, АС) Химиотерапия Хронический миелоцитарный лейкоз Геморрагия Наследственный сфероцитоз	АА Предлейкоз
Высокая	Микроцитарная гетеро­генная	Нормоцитарная гетерогенная	Макроцитарная гетерогенная
Высокая	Дефицит железа S р-талассемия НЬ Н Фрагментация эритро­цитов	Ранние стадии недостаточности железа или фолатов Смешанные недостаточности Гемоглобинопатии (например, SS, SC) Миелофиброз Сидеробластная анемия	Дефицит фолатов Дефицит витамина В12 Иммунная гемолитическая анемия Холодовые агглютинины

В более сложных случаях проводят пункцию костного мозга с окрашиванием препарата для опре­деления запасов железа и выявления признаков сидеробластной анемии. Исследования костного мозга позволяют определить нормобластную, мегалобластную или сидеробластную морфологию. На рис. 15.3 предст авлены возможные причины каждой из них.

Ретикулоцитарный индекс = Число ретикулоцитов х (Гематокрит больного/

Гематокрит нормальный).

Например, количество ретикулоцитов соответствует 6%, гематокрит — 15%:

Ретикулоцитарный индекс = 6 х (15/45) = 2%.

Диагностическое обследование включает следующие этапы:

• детальное изучение истории болезни и физикальное обследование больного (см. табл. 15-1);

• полный клинический анализ крови для установления причины анемии: вызвана ли она патологическими изменениями только одной клеточной линии (эритроциты) или 3 клеточных линий (эритроциты, лейкоциты, тром­боциты);

• определение морфологических характеристик анемий на основании исследо­вания мазка крови (см. табл. 15-2), показателей MCV (см. рис. 15-1,15-2) и RDW (см. табл. 15-3), а также морфологии лейкоцитов и тромбоцитов;

340 БОЛЕЗНИ ЭРИТРОНА

ВИДЫ КОСТНОМОЗГОВОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ

НОРМОБЛАСТНОЕ МЕГАЛОБЛАСТНОЕ СИДЕРОБЛАСТНОЕ

Железодефи цитная анемия Инфекция Заболевания почек Патология

соединительной ткани

Гемолитическая

анемия

Дефицит витамина Bi₂ Дефицит фолиевой кислоты Другие

Врождённое нарушение синтеза ДНК

Первичная Врождённая Приобретённая

Приобретённое нарушение синтеза ДНК Индуцированное лекарственными препаратами

Рис. 15-3. Причины нормо-, мегало- и сидеробластной морфологии костного мозга.

• исследование аспирата костного мозга (проводят по мере необходимости) для определения эритроидной, миелоидной или мегакариоцитарной морфологии, определяющей тип эритропоэза (нормо-, мегало- или сидеробластный), а также для исключения патологии со стороны костного мозга (например, АА, лейкоза, доброкачественной или злокачественной инфильтрации костного мозга, рис. 15-3);

• установление более глубоких причин анемий с помощью дополнительных тестов. Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике анемий:

• первичные методы исследования:

❖ определение уровня Hb и гематокрита;

❖ определение количества эритроцитов и их индексов, включая MCV и RDW;

❖ определение количества ретикулоцитов; о изучение окрашенного мазка крови;

❖ определение количества лейкоцитов и их предшественников;

❖ определение количества тромбоцитов;

• предполагаемый дефицит железа:

❖ свободные протопорфирины эритроцитов;

❖ уровень ферритина сыворотки крови; <> исследование кала на скрытую кровь;

о- сканирование путём внутривенного введения "шТс-меченых эритроцитов

для обнаружения меккелева дивертикула; о- эндоскопия (восходящей и нисходящей кишки);

• предполагаемый дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты:

❖ исследование костного мозга;

❖ уровень витамина Ъ_п в сыворотке крови;

❖ уровень фолатов сыворотки крови;

❖ исследование желудка после введения гистамина;

❖ тест на абсорбцию витамина В_]2 (радиоактивный кобальт, тест Шиллинга);

• предполагаемая гемолитическая анемия:

❖ признаки поломок эритроцитов:

- анализ мазка крови;

- уровень билирубина сыворотки крови;

- экскреция уробилиногена мочи;

- гаптоглобин сыворотки крови;

о- признаки регенерации эритроцитов:

- анализ мазка крови;

- уровень ретикулоцитов;

- рентген скелета;

❖ признаки гемолитической анемии:

- анализ мазка крови;

- тест на осмотическую резистентность;

- тест на аутогемолиз;

- исследование НЬ:

- серповидный тест;

- электрофорез НЬ;

- определение НЬ F — мазок по Клейхауеру-Бетке;

- тест на нагревание;

- исследование ферментов:

- исследование телец Гейнца;

- ферментативный анализ;

❖ признаки внеклеточной иммунной гемолитической анемии:

- антиглобулиновый тест;

- тест на лизис кислот сыворотки крови;

- сахарозный гемолитический тест;

- антитела Доната-Ландштейнера;

- антиядерные антитела (ANA);

• предполагаемая АА или лейкоз:

❖ аспирация и биопсия костного мозга — цитохимия, иммунологические мар­кёры;

❖ хромосомный анализ;

❖ рентген скелета;

• другие тесты, обычно применяемые при диагностике первичной патологии:

❖ серология вирусов, например, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

❖ определение ANA, комплемента, СН₅₀;

❖ тест на содержание крови в моче;

❖ определение концентрации креатинина;

❖ биопсия тканей (кожи, лимфатических узлов, печени).

Железодефицитная анемия

Описано 3 железодефицитных состояния (ЖДС):

• прелатентный дефицит железа;

• латентный дефицит железа;

• ЖДА.

При прелатентном дефиците железа содержание железа снижено только в депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов. Отсутствие клиниче­ских проявлений и чётких критериев диагностики позволяют не придавать этому состоянию практического значения. Латентный дефицит железа, составляющий 70% всех ЖДС, считают не болезнью, а функциональным расстройством с отри­цательным балансом железа, оно не имеет самостоятельного кода по МКБ-10. При латентном дефиците железа наблюдается характерная клиническая картина: сидеропенический синдром, но содержание НЬ остаётся в пределах нормальных значений, что не позволяет выявить лиц с этим состоянием из общей популяции по этому лабораторному параметру. ЖДА (код по МКБ-10 — D50) — болезнь, самостоятельная нозологическая форма, составляющая 30% всех ЖДС. При этом заболевании выявляют:

• анемический и сидеропенический синдромы;

• снижение концентрации НЬ и сывороточного железа (СЖ);

• повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);

• снижение концентрации сывороточного ферритина (СФ).

Дата добавления: 2015-06-04