Обструктивный бронхит и бронхиолит

СИНДРОМ ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Обструктивные нарушения в нижних дыхательных путях возникают в резуль­тате препятствия движению воздуха в трахее на уровне киля трахеи, крупных и средних бронхах.

Патологические состояния и заболевания, сопровождающиеся бронхообструк- тивным синдромом:

❖ бронхиальная астма;

•» острый или рецидивирующий обструктивный бронхит;

❖ бронхиолит;

❖ сердечная недостаточность;

❖ хронический обструктивный бронхит;

❖ пневмонии;

❖ отравления фосфоротравляющими веществами;

❖ опухолевые поражения трахеобронхиального дерева.

В одних случаях (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости доминируют в клинической картине заболевания, в других (пневмония) — протекают скрыто, однако оказывая существенное влияние на течение основного заболевания и обусловливая возникновение осложнений.

Патогенетические механизмы бронхиальной обструкции:

■> спазм гладкой мускулатуры бронхов;

❖ отёк слизистой оболочки бронхиального дерева с возможной транссудацией отёчной жидкости в просвет бронхов;

❖ гиперсекреция слизи;

❖ гнойные корки, закрывающие просвет бронхов;

❖ коллапс бронхиол из-за давления на них извне раздутыми альвеолами;

❖дискинезия бронхов.

В большинстве случаев формирование нарушений бронхиальной проходимости обусловлено всеми механизмами, однако у каждого конкретного больного удель­ный вес их неодинаков, что и объясняет разнообразие клинической картины.

У детей первых трёх лет жизни преобладает гиперкриния, у детей старшего воз­раста — бронхоспастический компонент.

Развитие обструкции на уровне бронхиол проявляется экспираторной одыш­кой, свистящими хрипами высокого тембра на фоне локального ослабления дыха­ния, выраженным нарушением газового состава крови.

В большинстве случаев обструктивный бронхит и бронхиолит вызывает вирус­ная инфекция в сочетании с аллергическим компонентом. Выделяют респиратор­ный синцитиальный вирус, парагрипп, риновирусы. В последнее время возросла роль хламидийной и микоплазменной инфекций. В отличие от обструктивного бронхита, при бронхиолите поражены мелкие бронхи и бронхиолы. Бронхиолы инфильтрированы; проходимость резко нарушена, как при приступе бронхиаль­ной астмы.

Обструктивный бронхит характерен для детей раннего возраста, бронхиолит - преимущественно для детей первых месяцев жизни.

Заболевание начинается внезапно и проявляется гипертермией, одышкой, бес­покойством.

При осмотре в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

При перкуссии лёгких коробочный звук; при аускультации прослушивают боль­шое количество влажных, преимущественно мелкопузырчатых хрипов.

Естественное следствие бронхиолита — гипоксия (55-60 мм рт.ст.), метабо­лический и респираторный ацидоз. Тяжесть дыхательной недостаточности при бронхиолите определяют по шкале Флетчера (табл. 52-5).

Таблица 52-5. Шкала тяжести острого бронхиолита

Критерий	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
ЧДЦ в 1 мин	Менее 40	40-50	51-60	Более 60
Затруднённое дыхание	Нет	Слегка	Только при выдохе	При выдохе и вдохе менее 1.1
Отношение времени вдоха и выдоха	2,5:1	1,3:1	1:1	Менее 1:1
Участие вспомогательных дыхательных мышц	Нет	Сомнительно	Умеренное	Выражено

Средство первой помощи для лечения синдрома острой бронхиальной обструк­ции — ингаляция сальбутамола (2-6 лет — 100-200 мкг, 6-12 лет — 200 мкг, старше 12 лет - 200-400 мкг) или ипратропиум бромида (2-6 лет — 20 мкг, 6-12 лет — 40 мкг, старше 12 лет — 80 мкг) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера. Возможно применение комбинированного бронхо- спазмолитика — ипратропия бромида + фенотерола (до 6 лет — 10 кап, 6-12 лет - 20 кап. старше 12 лет — 20-40 кап). Для ингаляций детей раннего возраста исполь­зуют спейсер, аэрочамбер. При нарастающей ОДН вводят гормоны (преднизолон 2-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно) и проводят повторные ингаляции бронхоспазмолитика (ипратропия бромид + фенотерол, ипратропия бромид). При ограничении проведения ингаляций показано введение 2,4% 4 мг/кг аминофилли- на внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе натрия хлорида. Обязательна оксигенотерапия 40-60% кислородом, инфузионная терапия. При выраженной ОДН и неэффективности дыхания интубация трахеи, вспомогательная ИВЛ с 100% кислородом. Острый приступ бронхиальной астмы

Острый приступ бронхиальной астмы — остро развившееся или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье. Клинические проявления: одышка, спасти­ческий кашель, затруднённое или свистящее дыхание. Для обострения бронхи­альной астмы характерно снижение скорости выдоха, проявляющееся снижением ОФВ1 (объёма форсированного выдоха за первую секунду) и пиковой скорости выдоха при проведении спирометрии.

Объём проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения (табл. 52-6).

Таблица 52-6. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Лёгкий при­ступ	Среднетяжёлый приступ	Тяжёлый приступ	Угроза остановки дыха­ния (Status asthmatkus)
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена; отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда воз­буждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхатель­ная паника»	Спутанность сознания, гипоксическая или гипокс- гиперкапническая кома
Частота дыхания	Дыхание уча­щённое	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогатель­ной мускулатуры, втя- жение ярёмной ямки	Нерезко выра­жено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоаб- доминальное дыхание
Свистящее дыхание	Обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое лёгкое», отсут­ствие дыхательных шумов
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Уменьшена
FHV1, PEF в % от нормы или лучших значений больного	>80%	50-80%	<50% от нормы	<33% от нормы
рог	N	>60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.	<60 мм рт.ст.
р,сог	<45 мм рт.ст	<45 мм рт.ст.	>45 мм рт.ст.	>45 мм рт.ст.

Дата добавления: 2015-06-04