Герминогенноклеточные опухоли

Редкие виды опухолей

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотент- ных зародышевых клеток. Нарушение дифференцировки этих клеток приводит к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хори- окарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональ­ный путь дифференцировки). Нарушение развития унипотент- ных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. Гистологическая структура этих опухолей обычно не характерна для той анатомической области, где они расположены. Герминогенноклеточные опухоли могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные герминогенноклеточные опу­холи локализованы по срединной линии, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологическая классификация герминогенноклеточных опухо­лей разработана ВОЗ в 1985 году.

• Опухоли одного гистологического типа.

❖ Герминома (дисгерминома, семинома).

❖ Сперматоцитная семинома.

❖ Эмбриональный рак.

❖ Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).

❖ Хориокарцинома.

❖ Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансфор­мацией, с односторонней направленностью дифференциров­ки).

• Опухоли более чем одного гистологического типа.

Герминогенноклеточные опухоли составляют менее 3% всех

злокачественных новообразований у детей. У подростков 15-19 лет их доля составляет 14%. Герминогенные опухоли в различных воз­растных группах имеют свои биологические особенности.

Для детей младшего возраста характерны внегонадные гермино­генные опухоли, большинство из которых представлено тератома­ми. Тератомы содержат элементы всех трёх зародышевых листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей. Незрелую тератому под­разделяют в зависимости от содержания незрелой нейроглиальной

или бластемной ткани на три гистологических подтипа. Тератома — как зрелая, так и незрелая — может содержать элементы различных герминогенноклеточных опухолей, а в редких случаях — элементы других опухолей (нейробластомы, рети­нобластомы). Наиболее часто тератомы локализованы в крестцово-копчиковой области.

У детей старшего возраста и подростков внегонадные герминогенноклеточные опухоли чаще всего расположены в средостении.

Часто герминогенноклеточные опухоли половых органов сочетаются с порока­ми развития (смешанная и чистая дисгенезии гонад, гермафродитизм, криптор­хизм и др.).

Гистологически герминогенноклеточные опухоли яичка у детей представляют собой опухоли эндодермального синуса. Для подростков характерны семиномы. Герминогенноклеточные опухоли яичников чаще наблюдают у девочек в период полового созревания. Гистологически они могут быть представлены дисгермино- мой, тератомой разной степени зрелости, опухолью желточного мешка или вклю­чать несколько гистологических типов.

Цитогенетические аномалии

Характерная цитогенетическая аномалия — изохромосома короткого плеча хромосомы 12, обнаруживаемая в 80% случаев герминогенноклеточных опухолей. Для герминогенноклеточных опухолей яичка характерны хромосомные аномалии в виде делеции короткого плеча хромосомы 1, длинного плеча хромосомы 4 или 6, а также ди- или тетраплоидии. При семиномах часто обнаруживают анеуплоидию.

У детей с синдромом Кляйнфелтера (увеличение числа Х-хромосом) повышен риск возникновения герминогенноклеточных опухолей средостения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления герминогенноклеточных опухолей во многом зави­сят от локализации. При опухолях яичников доминирующим может стать боле­вой синдром, при этом значительно затруднена дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. При поражении влагалища в ряде случаев отмечают кровянистые выделения. Опухоли яичек, как правило, безболезненны и часто обнаруживаются при внешнем осмотре. Клинические проявления внегонадных опухолей зависят от нарушения функций близлежащих органов. При локализации в средостении вероятно возникновение нарушений дыхания, кашля. Крестцово-копчиковые тератомы могут вызывать нарушения функций тазовых органов. При выявлении любых трудно объяснимых клинических проявлений необходимо помнить о возможности опухолевого забо­левания.

ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика

Характерная особенность герминогенноклеточных опухолей — секреторная активность. При опухоли желточного мешкав крови обнаруживаютповышение кон­центрации альфа-фетопротеина (АФП), при хориокарциноме — р-хорионического гонадотропина (р-ХГТ). Герминома также может продуцировать р-ХГТ. Эти суб­станции используют в качестве маркёров для диагностики заболевания и дина­мической оценки опухолевого процесса. Большинство герминогенноклеточных опухолей у детей имеет в своем составе элементы опухоли желточного мешка, что служит причиной повышения концентрации АФП. Динамическое определение этого маркёра даёт возможность оценивать ответ опухоли на терапию. Важно помнить, что концентрация АФП у детей до 8 мес крайне изменчива, оценку пока­зателя необходимо проводить с учётом возрастных изменений (табл. 69-1).

Таблица 69-1. Средняя концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови в зависимости от возраста

Возраст	Средняя концентрация (±стандартное отклонение), нг/мл
Недоношенные новорождённые	134,73±41,44
Доношенные новорождённые	48,41±34,72
До 2 нед	33,11 ±32,5
2 нед-1 мес	9,45±12,61
2 мес	323±278
Змее	88±87
4 мес	74±56
5 мес	46,5±19
6 мес	12,5±9,8
7 мес	9,7±7,1
8 мес	8,5+5,5

СТАДИРОВАНИЕ

Стадию заболевания определяют распространённость опухолевого процесса и полнота хирургического иссечения.

• Стадия I. Ограниченная опухоль, иссечённая в пределах здоровых тканей.

• Стадия II. Микроскопически не полностью удалённая опухоль; опухоль, про­растающая капсулу, или наличие микрометастазов в регионарных лимфати­ческих узлах.

• Стадия III. Макроскопически не полностью удалённая опухоль, вовлечение регионарных лимфатических узлов (более 2 см в диаметре), опухолевые клет­ки в асцитической или плевральной жидкости.

• Стадия IV. Отдалённые метастазы.

При опухолях яичников широко используют разделение по стадиям Международной федерации гинекологов-онкологов (FIGO).

• Стадия I. Опухоль ограничена яичниками:

❖1а — поражение одного яичника, капсула интактна, нет асцита;

❖ lb - поражение обоих яичников, капсула интактна, нет асцита;

❖ 1с — нарушение целостности капсулы, опухолевые клетки в перитонеальных смывах, опухолевый асцит.

• Стадия II. Опухоль яичников, ограниченная областью малого таза:

❖На - распространение только на матку или маточные трубы;

❖ ИЬ - распространение на другие органы малого таза (мочевой пузырь, пря­мая кишка, влагалище);

❖ Не — распространение на органы малого таза в сочетании с признаками, описанными для стадии 1с.

• Стадия III. Опухоль выходит за пределы малого таза или есть поражение лим­фатических узлов:

❖ Ша — микроскопические опухолевые отсевы вне малого таза;

❖HIb - опухолевые узлы менее 2 см;

❖Шс — опухолевые узлы более 2 см или поражение лимфатических узлов.

• Стадия IV. Отдалённое поражение органов, включая печень и/или плевру.

ЛЕЧЕНИЕ

Результаты лечения злокачественных герминогенноклеточных опухолей до разработки эффективных схем полихимиотерапии были крайне неудовлетвори­тельными. Общая трёхлетняя выживаемость больных при использовании только хирургического или лучевого лечения составляла 15-20%. Введение химиоте­рапии привело к повышению 5-летней выживаемости до 60-90%. Стандартные препараты для лечении герминогенноклеточных опухолей — цисплатин, этопо­зид и блеомицин (схема РЕВ). У детей младше 16 лет используют схему JEB, где цисплатин заменён на карбоплатин, что обеспечивает равную эффективность при меньшей нефро- и ототоксичности (прямого сравнения эффективности схем JEB и РЕВ в рандомизированных исследованиях не проводилось). Ифосфамид также эффективен в лечении герминогенноклеточных опухолей и широко используется в современных схемах химиотерапии.

ПРОГНОЗ

Прогноз при герминогенноклеточных опухолях зависит от локализации ново­образования и стадии процесса, а также от возраста пациента (чем моложе боль­ной, тем прогноз благоприятнее) и гистологического варианта (при семиномах прогноз благоприятнее).

Дата добавления: 2015-06-04