Поведенческая терапия

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи­тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо­мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) — реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ­на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима­ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен­та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра­ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии — заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче­ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити­ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо­анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест­ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле­дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в «Журнале психосоматической медицины и психоанализа» (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) ^l. указывают на резкие про­тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло­женная Райнером Краузе (Reiner Krause) ² весьма эффективна, на­пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) ³ в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен­ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ­фические «ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра­циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо­анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово­дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые «несознательные» («nicht-bewusste») функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер­минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. «Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме­рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ­ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях» (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические «конструкции», о чем свидетельствует его книга «Психоанализ и пове­денческая терапия. Речь в защиту их интеграции» (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник­новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове­денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес­кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана­литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи­кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии пове­денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя­ется большое внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная цель терапии. Вскрытие бессознательного содер­жания в планы терапевта не входит. Большое значение имеют три базо­вых условия (Basisvariablen), разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента, необходимо добиться так называемой «модификации поведения» («Verhaltensmodifikation»). В отличие от поведенческой терапии здесь не практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту, заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти­ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: «Как Вы чувствуете себя в на­стоящий момент?», «Вас что-то беспокоит?», «Вы чувствуете себя всеми покинутым?». При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи­вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива­ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес­сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че­ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от «пугала» * «священной коровы» психоанализа — от понятий сопротивле­ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити­ческой точки зрения ⁴ разговорная психотерапия, «не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори­ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники», представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео­рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти­ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж­дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес­ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре «Психоанализ и поведен­ческая терапия. Общность и различия», проведенном совместно с К.Хейнертом — K.Heinerth — в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Analyse), разработан­ное Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие конфликты Берне рассматривает как своего рода «игру» («Spiele»), существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает, в частности, такие провока­ции, как «бросайся на меня» или «выгони меня» и т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует осознованию пациентом своего т. н. «бессознательного плана жизни» (unbewusster Lebensplan),—т. е. своеобразного бессознательного «предписа­ния» (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под­робно описаны Леонардом Шлегелем в пятом томе его «Основ глубин­ной психологии» (Leonhard Schlegel «Grundriss der Tiefenpsychologie» Band 5. 1979).

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про­цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schroederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес­ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био­энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль­гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле­ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло­жительный.

Много общего с психоанализом имеет и т. н. «терапия первичного крика» («Urschreitheraple»). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель­ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст­вом этого вскрывается «первичная боль» («Urschmera»). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив­ление неприятных эмоций или. иначе говоря, «примула» (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный «первичный крик» («Urschrei»). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.

В известном смысле первичная терапия — предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис­ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи­тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп­ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель­ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль­берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ­ситета первичную терапию наряду с психоанализом.

2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве­щается в литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор­ник, в который включены работы на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988). Основную мысль этого сбор­ника можно сформулировать так: психоаналитик должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться к самопо­знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью психоаналитичес­кого образования становится учебный анализ. Последний предостав­ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя, разо­браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания полагать, что высокий уровень познания собственной лич­ности гарантирует более успешное понимание других людей, т. е. в на­шем случае — пациентов.

Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив­шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста­вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-

* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита­ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин­но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси­хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология — это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо­логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ­ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар­ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо­ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра­ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег­чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана­литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра­вилу психоаналитической терапии — «сдержанности» (Abstinenz). Пси­хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим­птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива­ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом «лечебном альянсе» (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити­ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво­бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида­ется постепенно.

Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни­чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.

Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш­ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное — наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ­ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна­ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

Дата добавления: 2015-06-04