Бланк регистрации

Ф. И. О.__________________________________________________Дата____________________

Инструкция: «Ответьте на утверждения, выбрав один из вариантов ответов:

«Да» -если полностью согласны с высказыванием,

«Частично» - если высказывание не полностью соответствует вашим переживаниям,

«Сомневаюсь» - если не уверены подходит Вам это высказывание или нет,

«Нет» - если высказывание не соответствует Вашим переживаниям».

№	Высказывания	Да	Частично	Сомневаюсь	Нет
1.	От самоубийства меня сдерживает страх перед смертью
2.	Я считаю, что самоубийство – это грех
3.	Я не могу покончить с собой из-за своих близких
4.	Я считаю, что самоубийство – это слабость и трусость
5.	Мне неприятно представлять своё тело после самоубийства
6.	Мне ещё столько нужно сделать в жизни
7.	Я не думаю, что самоубийство – это единственный выход из ситуации
8.	Я считаю, что время – самое лучшее лекарство от всех проблем
9.	Я не знаю способа, чтобы наверняка уйти из жизни
10.	Как только подумаю, что мне придется умереть, меня охватывает ужас
11.	Меня сдерживают от самоубийства религиозные убеждения
12.	Не хочу сделать больно родным мне людям
13.	Я считаю, что только безвольный человек может покончить с собой
14.	Те способы, которые я могу использовать для ухода из жизни так некрасивы
15.	Если честно, то мне жалко убивать себя
16.	Я надеюсь найти другое решение моих проблем
17.	Я надеюсь, что со временем мне станет легче
18.	Боюсь, я просто не смогу до конца убить себя
19.	Смерть так страшна и ужасна
20.	Жизнь дана мне Богом и я должен терпеть все страдания
21.	Своим поступком я причиню страдания окружающим
22.	Я думаю, что все окружающие осудили бы меня за такой поступок
23.	Я бы не хотел, чтобы моё тело кто-либо видел после того, как я покончу с собой
24.	Я считаю, что мне ещё рано умирать
25.	Не уверен, что всё, что можно было попытать сделать, я уже сделал
26.	Нельзя решаться сразу на такой шаг, нужно выждать хотя бы какое-то время
27.	Может получиться так, что вместо того, чтобы умереть – на всю жизнь останешься инвалидом
28.	При мысли о смерти у меня всё замирает внутри
29.	Если я совершу самоубийство, то погублю свою бессмертную душу
30.	Я должен жить ради тех, кто рядом со мной
31.	Я не хочу, чтобы после моей смерти обо мне плохо думали
32.	Мне бы хотелось умереть легко и красиво, но я не знаю такого способа
33.	Я думаю, что ещё много мог бы пережить хорошего в своей жизни
34.	Всегда можно найти выход из любой ситуации
35.	На смену черной полосе всегда рано или поздно приходит белая
36.	Не могу придумать надёжного способа покончить с собой
37.	Если честно, то я боюсь смерти
38.	Совершив самоубийство, я обреку себя на вечные мучения
39.	Я не могу умереть добровольно, потому что есть люди которые зависят от меня
40.	Я думаю, что покончить с собой это просто позорное бегство
41.	В самом самоубийстве есть что – то некрасивое
42.	Обидно умирать не закончив все дела
43.	Может быть я просто не знаю как решить ситуацию, но это знает кто-то другой
44.	Даже если проблемё можно пережить
45.	Нет уверенности, что удастся умереть