ИВЛ при ОПЛ и ОРДС

Другие режимы вентиляции в респираторах высшего класса

Режим BIPAP в респираторах высшего класса

Режим Pressure Support в респираторах высшего класса

В респираторах высшего класса появляется очень важная особенность данного режима: врач может произвольно изменять порог переключения с вдоха на выдох. При преждевременных дыхательных попытках больного и утечках в дыхательном контуре целесообразно увеличение порога переключения вплоть до 90% от величины пикового потока. При затруднении вдоха возникает необходимость его удлинить. В этом случае порог переключения может быть плавно снижен до 5%. Благодаря принципам виртуального Pressure Support при обеспечении поддержки давлением некоторые респираторы высшего класса могут сами подбирать адекватную потребностям больного скорость поступления дыхательной смеси на вдохе (рис. 10.18).

Рис. 10.18. Автоматическое изменение респиратором скорости потока при нарастании сопротивления дыхательных путей (слева направо).

При проведении ИВЛ в режиме BIPAP возможно поддержание спонтанных вдохов режимом Pressure Support. Более простые модели позволяют это осуществлять только на нижнем уровне давления. Респираторы высшего класса обладают возможностью поддержать спонтанные вдохи и на верхнем уровне давления режима BIPAP. Возможна раздельная регулировка величины давления вдоха в Pressure Support на нижнем и верхнем уровне BIPAP (рис. 10.19).

Рис. 10.19. Поддержка давлением спонтанных вдохов на верхнем и нижнем уровне давления в режиме BIPAP.

Кроме того, использование Pressure Support при поддержке вдохов на верхнем уровне давления позволяет рационализировать переключение между двумя задаваемыми уровнями, т. е. фактически оптимизировать время вдоха. Рассмотрим это подробнее.

В более простых моделях респираторов время поддержания верхнего давления в режиме BIPAP задается врачом и аппаратом не изменяется. В тот момент, когда респиратор собирается переключиться с верхнего уровня давления на нижний, больной может начать попытку вдоха. Указанное обстоятельство вызывает кратковременный дыхательный дискомфорт (рис. 10.20, а).

Рис. 10.20. Улучшение синхронности спонтанного и механического дыхательного цикла в режиме BIPAP. а - в более простых моделях респираторов больной может испытывать дискомфорт при попытке спонтанного вдоха в момент переключения давления с верхнего на нижний уровень; б - в современных моделях проблема дискомфорта решена за счет регулируемого респиратором удлинения периода высокого давления.

В моделях высшего класса респиратор дожидается, пока поток в дыхательных путях снизится до 25% от пикового и только после этого переключается на нижний уровень давления (см. рис. 10.20, б). Можно сказать, что "в угоду больному" машина удлиняет вдох, намеренно нарушая заданные врачом установки. Возможность такой регуляции длительности вдоха позволяет улучшить комфортность проведения ИВЛ и снизить расход кислорода на работу дыхательной мускулатуры.

Респираторы высшего класса позволяют реализовывать режимы ASV, PAV, АТС, детали которых рассмотрены в главе 4. Указанные режимы существенно расширяют терапевтические возможности как при длительной ИВЛ, так и при отлучении от нее. Кроме того, респираторы высшего класса позволяют обеспечивать неинвазивную вентиляцию. Данный способ ИВЛ проводится не через интубационную или трахеостомическую трубку, а через специальные маски, загубники и шлемы. Указанная особенность определяет достоинства и недостатки этого способа. Главное достоинство - возможность поступления кислородно-воздушной смеси через естественные дыхательные пути. Благодаря этому сохраняется увлажнение и согревание дыхательной смеси, обеспечивается профилактика микроаспирации содержимого ротоглотки и предупреждается повреждение трахеи вводимыми трубками. Очень важным также является сохранение возможности ауто-ингаляции оксида азота, вырабатываемого слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и улучшающего вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Сохранение указанных защитных механизмов благоприятно влияет на снижение числа легочных септических осложнений, в первую очередь у пациентов с обострением ХОБЛ и кардиогенным отеком легких.

Особенности подключения респиратора к дыхательным путям больного определяют и главный недостаток неинвазивной ИВЛ: наличие утечек кислородно-воздушной смеси. В связи с этим возможность проведения неинвазивной вентиляции легких требует от респиратора наличия ряда дополнительных технических возможностей. Для компенсации утечек аппарат ИВЛ должен создавать высокие пиковые потоки (150 л/мин и выше) для компенсации утечек. В ряде моделей эта компенсация проводится автоматически с учетом измеряемых потерь. Для проведения неинвазивной ИВЛ в респираторе должна быть предусмотрена особая система тревог, регуляции триггера и алгоритма переключения с вдоха на выдох. Подчеркнем также важность создания невысокого давления в дыхательных путях (обычно не более 25 см вод. ст.) для предупреждения аэрофагии, перерастяжения живота и регургитации.

Неинвазивная ИВЛ проводится только больным в ясном сознании, которые могут сотрудничать с врачом: поддерживать маску или загубник, сообщать о болезненности и мацерациях кожи в месте прилегания маски к лицу, прекращать ИВЛ при ее некомфортности или неэффективности. Обычно неинвазивную ИВЛ проводят в режимах Pressure Control, Pressure Support, BIPAP. Алгоритмы подачи вдохов - Assist Control и STMV. Перспективным представляется использование NAVA для проведения неинвазивной ИВЛ.

Глава 11. Особенности применения ИВЛ при различных клинических ситуациях

В этой главе будут описаны оптимальные режимы вентиляции при различных нозологических формах. В значительной мере материал является обобщением сведений, уже упоминавшихся при описании режимов вентиляции.

Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это проявления разной степени тяжести поражения легких. Этиология ОРДС разнообразна и позволяет разделить синдром на два типа: первичный (легочный) и вторичный (внелегочный). Прямое повреждение легких при травме грудной клетки, тяжелой пневмонии, вдыхании раздражающих газов вызывает развитие первичного ОРДС. Заболевания и повреждения живота, сепсис, поражения мозга приводят к вторичному ОРДС. Исходя из практических целей внелегочный (вторичный) ОРДС можно разделить еще на два подтипа. Первый связан со сдавлением легких гемо- и пневмотораксом, а также сместившейся вверх из-за нарастания внутрибрюшной гипертензии диафрагмой. Второй подтип характеризуется массивным поражением эндотелия сосудов легких при воздействии воспалительных медиаторов и других агрессивных факторов. Возникает этот подтип ОРДС при панкреонекрозе, сепсисе, черепно-мозговой травме, жировой эмболии, после перенесенного тяжелого шока и массивных гемотрансфузий. Описанные типы и подтипы ОРДС имеют разный прогноз. Кроме того, при них различается и эффективность лечебных мероприятий.

Характерными признаками дистресс-синдрома являются двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких и снижение отношения pO₂/FiO₂, называемого кратко отношением P/F. Уменьшение отношения ниже 300 мм рт. ст. является признаком ОПЛ, ниже 200 мм рт. ст. - ОРДС. Обязательным условием для диагностики ОПЛ и ОРДС является отсутствие инструментальных и клинических признаков лево-желудочковой недостаточности. Указанные признаки в настоящее время подвергаются критике. Не всегда очевидна двусторонность поражений, отношение P/F является весьма динамичным показателем, и, как правило, затруднительной бывает диагностика сердечной недостаточности.

Согласно современным представлениям [Ware L. В., Mat-thay M. А., 2000], синдром имеет определенную стадийность развития. Первая (I) стадия характеризуется развитием макро-и микроателектазов. Выключение альвеол из газообмена приводит к прогрессирующему снижению оксигенации артериальной крови. Во II стадии в спавшихся альвеолах нарушается выработка сурфактанта. Кроме того, из-за измененной проницаемости сосудов жидкость из плазмы крови поступает в стенки альвеол и в их просвет. Из-за действия силы тяжести наибольшее скопление жидкости и ателектазированных альвеол отмечается в нижележащих отделах легких. В связи с этим при компьютерной томографии легкие больного выглядят как губка, смоченная водой (sponge lung) [Bone R., 1993]. Из-за того что объем функционирующих альвеол при прогрессировании ОРДС существенно снижается, такие легкие получили еще одно название: "легкие ребенка" - baby lung [Gattinoni L., PesentiA., 1987].

Указанное название подчеркивает тот факт, что в процессе газообмена принимает участие лишь небольшая часть легочной паренхимы. В связи с этим вдуваемый респиратором дыхательный объем распределяется только в функционирующих участках. Это может вызывать их перерастяжение и избыточное повышение давления. В результате безопасные для здоровых легких дыхательный объем и давление могут приводить к баро- и волюмотравме во II стадии ОПЛ и ОРДС.

В III стадии одни альвеолы постепенно восстанавливают воздушность и свои функции, другие - замещаются фиброзной тканью.

Практический вывод из сказанного следующий: повреждающие факторы, действующие на легкие при проведении ИВЛ, различаются в зависимости от стадии ОРДС. В связи с этим на разных стадиях синдрома отличаются и подходы к проведению респираторной поддержки.

Дата добавления: 2015-07-02